Виды медицинского страхования.

Медицинское страхование – особая организационная форма страховой деятельности. Включает все виды страхования по защите имущественных интересов страхователей и застрахованных, связанные с расстройством здоровья и утратой трудоспособности. Выступает как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель его — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том числе в государственной и муниципальной системах здравоохранения) и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и другие). По характеру оказываемой медицинской помощи медицинское страхование подразделяется на обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование (ОМС). Осуществляется согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ», принятому 28 июня 1991 г., с изменениями и дополнениями от 2 апреля 1993 г. № 4741-1. Субъектами ОМС являются: страховщики: страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием; страхователи: - для неработающих граждан (пенсионеров, безработных, бомжей) – муниципальные органы самоуправления и администрации областей, городов и т.д.; - для работающих – предприятия, учреждения, организации, АО, фирмы и так далее (хозяйствующие субъекты). Программа ОМС предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами (скорой помощью, поликлиникой, помощью на дому, больницей). Однако программа ОМС не содержит требований по уходу за больными (улучшенное питание, новое медицинское оборудование, отдельная палата и т.д.), соблюдению улучшенного качества лечения, проведению профилактических и других мероприятий, которые финансируются из фондов здравоохранения. В 1993 г. для осуществления политики в области ОМС были созданы Федеральный фонд, а затем и территориальные фонды, аккумулирующие страховые взносы и осуществляющие оплату медицинской помощи (3,4 % от начисленного фонда оплаты труда – страховой взнос в Федеральный фонд и 0,2 % - в территориальный фонд). Добровольное медицинское страхование (ДМС). Фонды ДМС образуются за счет: - добровольных страховых взносов предприятий и организаций; - добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан. ДМС может быть коллективным и индивидуальным. При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей сотрудников, пенсионеров и так далее) При индивидуальном страховании в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т.д.). Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом). Программы ДМС могут предусматривать: - более широкое право пациента на выбор лечащих специалистов и учреждений для получения необходимой помощи; - улучшение содержания в стационарах, лечебно- восстановительных и санаторных учреждениях; - предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики; - развитие системы семейного врача; - увеличенный по срокам послебольничный патронаж и уход на дому; - диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины; - страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам и материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат. Подробные правила добровольного медицинского страхования разрабатываются страховщиком индивидуально на основе общих Правил (Условий), разработанных Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью в РФ (Росстрахнадзором).