Методы исследования нарушений зрительного гнозиса.

Методики исследования предметных зрительных агнозий

Реалистичные изображения

Первая методика, которая содержится в классическом нейропсихологическом альбоме, это восприятие реалистичных изображений. Больного спрашивают: «Какие предметы Вы узнаете». Больной называет. Это самое простое задание, чаще всего больные с ним справляются. Мы можем видеть стратегии выполнения задания. Больной говорит: «Я узнаю яблоко, ножницы и будильник». И замолкает, смотрит в окно. Это неудержание инструкции, потеря программы. Если мы скажем: «Что Вы еще узнаете?», он назовет.

Больной с предметной агнозией будет говорить: «Это что-то круглое, темное, торчит палочка…». У больных с предметной агнозией – трудность синтеза существенных признаков, позволяющих узнать изображение. Схватывают только один, «догадываются» о значении изображения. Идет активный анализ, в отличие от лобных, постоянно остаются сомнения.

Если больной видит только предметы справа, то он игнорирует левую сторону.

Существуют разные проблемы в зрительном гнозисе. У нас часто нет «чистых» больных, например, только с предметной агнозией. Мы наблюдаем сочетанные нарушения. Перед нами больной с грубой моторной афазией. Он не может произносить. Мы говорим: «Найдите, где у нас то-то». Он покажет. Больной может на уровне праксиса изобразить, что с этим предметом делать. Больной может обвести контур предмета – это означает, что он воспринял.

Сенсибилизация – изображения, которые по зрительным параметрам напоминают друг друга. Змея и ремень, например. Это провоцирует больного на ошибки. Если больной путает эти вещи, то зрительно-предметная агнозия присутствует, но только при дистрактах (помехах, отвлекающих стимулах).

Перечеркнутые предметы

Следующая методика, направленная на изучение зрительного гнозиса изображения. Предметы, нарисованные контурно, перечеркнуты. Какие виды помощи я могу предоставлять больному. Иногда больному предлагают варианты: а на что это похоже. Может быть, это пила, говорим мы, показывая на расческу. Больной на каждый вариант может сделать свой выбор.

Такого рода задания, где нужно выделить фигуру и фон (из-за шума), предназначены для исследования функций в основном левого полушария, так как тут требуется анализ (это в основном прерогатива левого полушария).

Наложенные фигуры

Следующее по сложности задание – наложенные фигуры (друг на друга). В этом случае мы говорим: «Посмотрите, пожалуйста, сюда, здесь в одном месте нарисовано несколько изображений, назовите, какие». Здесь тоже необходимо провести аналитическую деятельность, и каждый раз нужно переструктурировать свое восприятие, одни и те же элементы будут то фигурой, то фоном. Можно попросить: обведите те фигуры, которые Вы видите. Это тоже левополушарная функция.

Проблема нормирования этого материала: уровень образования у нас понизился, и в связи с этим некоторые тесты могут плохо восприниматься (не узнавать лица Лермонтова, например).

Незавершенные изображения

Следующая методика – незавершенные изображения. Они нарисованы только какой-то частью, по этой части необходимо мысленно «достроить» изображение. Некоторые предметы на картинке перевернутые. Сделано это для того, чтобы проверить активность восприятия и направленность больного на восприятие этих объектов. Если больной не опознает изображение, он может повертеть картинку и догадаться. Один из важных принципов диагностики: помощь должна идти от минимальной помощи к максимальной. Если больному не помогает простая подсказка, мы даем помощь уже более существенную.

Чем отличается эта методика от предыдущих? Если в предыдущих методиках нужно вычленить из фона фигуру (аналитическая функция), то здесь нужно достроить образ до целого. Эта методика более чувствительна к правополушарным нарушениям.

Для исследования предметного гнозиса предлагаются еще методики на фигуру и фон среди шума (левополушарная функция…), например, опознать фигурку очков, «зашумленную» точками (пикселями).

Методики исследования симультанных агнозий

Есть опознание отдельных объектов, но затруднено их целостное восприятие. Испытуемому предъявляют картинку, спрашивают, что на ней нарисовано. Частый пример – больные с симультанной агнозией будут перечислять отдельные предметы, не синтезируя их в целостную картину.

Ошибки при псевдоагнозиях

1. Больные с псевдоагозией могут давать ответы, которые спровоцированы сиюминутными впечатлениями. Они выхватили фрагмент, и на его основе делают вывод. Парагнозии – ложные узнавания. Например, мальчика расценивают как пожилую женщину. Или разбитое окно воспринимают как картину.

Лобные нарушения могут проявляться при восприятии любых стимулов. Импульсивные ответы: выхватывание первого впечатления. Страдает контроль за своей продукцией, больные не пытаются скорректировать свой ответ. Такое часто специфично и для правополушарных больных.

2.                    Патологическая инертность. В виде зрительных персевераций – раз предъявленное изображение накладывает отпечаток на последующее восприятие.

У лобных: конфабуляторные привнесения. Больной соскакивает на побочные ассоциации, или наделяет персонажей придуманными историями. Или выхватывают стимул из картины и начинают воспроизводить историю, с ним связанную: «На картине изображен молоток, у меня дома есть молоток, я люблю мастерить, но из-за болезни не могу и т. п.»

Помимо восприятия сюжетной картины существует восприятие последовательности картин. Когда дается не одна картина, а некоторая последовательность изображений и их нужно связать в целостный рассказ.

Существуют сложные последовательности картинок. Например, серии Бидструпа. Их до 12 шт, содержание более взрослое, они с социальным подтекстом и с юмором. Необходимо соединить разнородные картинки и понять симультанный смысл. Иногда для усложнения эти картинки предлагают неупорядоченно и предлагают их упорядочить.

Зрительно-пространственный гнозис

Зона ТПО. Параметры пространства: в пространстве есть

1.                    Метрика: размер, масштаб (большой-маленький, ближе-дальше, стул ниже стола).

2.                    Координатность: право-лево, верх-низ. В какой системе координат задан наш стимул: ко мне- от меня…

3.                    Топология: расположение деталей относительно друг друга, внутри или снаружи.

4.                    Проекционный (когда нам нужно изобразить трехмерный объект и спроецировать мысленно невидимые грани).

По этим аспектам пространства чаще всего и оценивается состояние пространственных функций.

Слепые часы

Первая проба – «слепые» часы. Это циферблат без цифр. В норме мы должны понимать сколько времени на часах без цифр (при условии, что вверху находится 12). Инструкция больному: «Перед нами часы. Но на них нет чисел. Давайте попробуем определить, какое время они показывают».

Чтобы это определить, нужно, во-первых, иметь метрические представления (чтобы отличить часовую стрелку от минутной) и во-вторых, наличие координатных представлений, чтобы определить, в какую сторону стрелки смотрят. Соответственно выделяют два типа ошибок.

Координатные ошибки чаще всего в данной пробе выглядят как зеркальные. Иногда бывают ошибки по типу фрагментарности восприятия, когда больной не может соотнести значения по двум стрелкам одновременно (при симультанной агнозии).

Если больной затрудняется, можно разделить циферблат на 4 части. Если он опять затрудняется, то обозначить все деления на циферблате.

У больного может быть символическая агнозия: он не воспринимает число. И тогда он не назовет время…

Часто больному дается задание что-то изобразить. Например, даем больному пустой циферблат и просим проставить стрелки, чтобы они показывали определенное время. Если он не может, это могут быть любые виды агнозий. Но вмешивается дополнительный фактор: мы исследуем не гнозис сам по себе, а праксис. Больной что-то расставляет, это продукция. Часто бывает, что гнозис будет сохранным, а праксис нарушен.

Методика восприятия географических карт

Эта методика была долгое время валидна. Сейчас она уже менее валидна. Расцвет нашей нейропсихологической теории – во время и после войны, когда люди каждый день следили, где линия фронта и хорошо ориентировались по карте. Сейчас на карты смотрят меньше, и методика стала менее валидна.

Стороны света

Просим больного показать, где Север, где Юг. Или исследователи рисуют контуры РФ, ставят точку и просят сказать, что это может быть за город. Или наоборот – просят больного поставить точку там, где примерно находится Москва. Но далеко не все больные грамотны в этом отношении.

Восприятие римских чисел

Тоже относится к пространственной агнозии. Сейчас эти методики тоже не валидны, так как многие не знают римских цифр.

Буквенные агнозии

Как исследуют. Часто буквенная агнозия проявляется в том, что больной может предъявленную букву правильно перерисовать, но она теряет всякий символический смысл. Он ее не пишет, а именно рисует. Часто при буквенной агнозии теряется значение, которое стоит за этим символом. Поэтому, если мы исследуем буквенную агнозию, недостаточно просто попросить перерисовать букву, а просим, например, показать, где в нескольких буквах нарисована буква «Б». Соотнести фонему с графемой.

Или предложить следующее задание: пишем буквы разных шрифтов. Их зрительная конфигурация значительно отличается (д прописная и печатная, например). Для больного важно – понять, что это буква «д». Просим показать, где нарисована буква «Д». Она написана разными шрифтами, если больной показывает, то все в порядке.

Обратный путь – от графемы к фонеме (воспроизвести, какие здесь нарисованы буквы). Выкладываем ряд букв, написанных разными шрифтами, и просим больного сказать, какие это буквы.

Можем давать задания, предъявляя буквы, написанные правильно и зеркально. В некоторых вариантах мы устраиваем пробу по типу наложенных фигур, накладываем буквы друг на друга. Если он плохо вычленяет наложенные буквы, это может соотноситься не с буквенной, а с предметной агнозией (по аналогии с наложенными фигурами Попильрейтера).

Лобные больные в случае выполнения разных заданий будут демонстрировать отсутствие критики, соскальзывание, отвлекание и т. д.

Левостороннее игнорирование

Больному предъявляют фигуры-химеры (рыба-заяц), больной воспринимает только правую часть фигуры и говорит, что это заяц (если его рыбий хвост был слева).

Исследование лицевого гнозиса

Исследование на основе фотографий или знакомых лиц. Классическая проба: просим назвать лица известных литературных деятелей. Иногда делаются дестракты: перемешиваются лица знакомые и незнакомые, чтобы спровоцировать больного на ложные ответы. Еще: отличить мужское лицо от женского, старое от молодого.

Методика исследования цветового гнозиса

Задания: во-первых, поскольку цвета различаются, нарисован какой-то предмет (трава, роза), и больному на выбор дается ряд цветов. Или названия цветов нужно соотнести с цветом. Или просим больного классифицировать цвета. Например, разложите в группу все оттенки красного. Или синего. Или есть определенные эталоны – нужно подобрать к ним оттенки.

Уровни:
1.Сетчатка ( рецепторный)
Набор рецепторов палочек и колбочек, выстилающее дно глазного яблока. (Полочки- ночной свет, колбочки-дневной).
Нарушения: Внешние повреждения, сосудистые повреждения, глаукома (сужение полей зрения)
1. Скотомы- выпадение полей зрения неправильной формы, при нарушении определенного участка сетчатки.
2.Куриная слепота- нарушение цветоразличения; нарушение палочкого зрения. Человек плохо видит в темноте.
3. Дальтонизм- нарушение цветового зрения ( человек плохо различат цвета)
2.Зрительный нерв.
Часть зрительных путей до хиазмы.
Нарушения:
1. Нарушение остроты зрения ( близорукость, меголия?)
2. Сужение полей зрения( глаукома) при сжатие зрит. нерва в результате травмы или воспалительного процесса.
3. Потеря зрения на 1 глаз при нарушение зрительного нерва.
3.Хпизма (перекрест зрительных путей) Не полный перекрест.
Информация поступает от одного глаза в оба полушария, при поражении нарушается в обоих глазах.
Гемианопси́я— двухсторонняя слепота в половине поля зрения. Дефекты поля зрения, наблюдаемые на каждом глазу только в одной половине поля зрения.
4.зрительный тракт + 5.зрительное сияние (от Хиазмы до 1-ых полей)
Гемианопсия :
1.Гомонимная(одноименная)- выпадает правая или левая половина зрения на каждом глазу, и соответственно развивается правосторонняя или левосторонняя Гемианопсия.
2.Гетеронимная- (разноимённую) выпадает височная или носовая половина поля зрения на каждом глазу, и соответственно развивается битемпоральная или биназальная Гемианопсия.
6.1-е поле КБП (17 поле).
1. Скотома- Выпадение тех или иных участков.
2.При разрушение 17-го поля- центральная гомонимая гемианопсия( разрыв)
3. При разрушение обеих зон в 2-х полушариях – центральная слепота.
7. 2-е поле КБП (18,19 поле)
Нарушение восприятия (агнозии), возникает при нарушении вторых зон.
1. Есть модальное ощущение( не теряет ни слуха ни зрения.
2.Нет объединения ощущений в целостный образ.
3ю Узнавание целого ощущения по догадке на основе отдельных признаков.
4. Расстройство проявляются в рамках одной модальности.

Сенсорные и гностические нарушения работы кожно-кинестетической системы. Тактильные агнозии.

1.Рецепторный.
 1.Кожная( тактильная, температурная, болевая).
2. Кинестетические чувства( мышцы, сухожилия, суставы)
Нарушения: Диффузной (всей) и дефренцированой ( определенной) чувствительности.

2.Проводниковый.
Сенсорный человек.
Состоит из волокон а,в,с- различны по толщине и инкронезации.
Кинестетическая и тактильная рецепция передаются по волокнам типа а
В,с- остальные виды В основном болевая и температурная чувствительность).
Нарушения: При поражении спинного мозна нижней поясничной области- потер чувствительности той же стороны тела.
верхней- потеря чувствительности на противоположной стороне тела.

3. Таламус.
таламический синдром или сигдром Дежерина. ( Это синдром не поражения, не выпадения функций таламической области, а ее раздражения. В случае полного поражения области таламуса возникает грубое нарушение всех видов чувствительности на противоположной стороне тела. При синдроме Дежерина, который развивается при раздражении вентролатерального ядра зрительного бугра, наблюдается целый комплекс расстройств чувствительности)
Симптомы: потеря чувствительности на противоположной стороне тела ( тактильной или кенестетической стороне). ПОвешние порогов болевой и темпер-ой чувств-ти ( характеризуются по принципу «все или ничего»). Боли плохо локализованы, т.е. больной не может чувствовать боль, сопровождается сильной аффективной реакцией.
4.Теменная кора. И нервное поле
3-е поле: выпадение всех видов чувств-ти в опред. Части тела( анестезия) на противоположной части тела.
Чаще всего страдает рука. Реже скотомы ( частично изолированные нарушения в разных участках тела)

5. 2-е поле.
1. Верхний теменной синдром- нарушение схемы тела или саматоагнозии- нарушение восприятия своего тела.
     2 типа расстройств:
верх.теменной синдром включает:
- анозоагнозии- больной не воспринимает половину пространства, половину поля зрения и игнорирует этот дефект.
- аутопогнозия- нарушение оценки положения частей тела, неузнование отдельных частей тела.
Симптомы: игнорирования частей своего тела, симптом ампутированной конечности, ощущение увеличения или уменьшения части тела, возникают ложные соматические образы ( соматопарогнозия)

2. Нижний теменной синдром- тактильная предметная агнозия.
Астериогноз- наруш. Восприятия предмета на ощупь из-за невозможности интегрировать отдельные тактильные ощущения.
Астериогноз возникает в руке, противоположной стороне поражения.
 Отдельно выделяют тактильную агнозию текстуры объекта
-пальцевая агнозия( синдром Генштера)- нарушение узнавания пальцев руки противоположному очагу поражения.
Трудности опознания цифр и букв написанных кистью рук ( проба на чувства Фестера)- синдром тактильной алексии.