Виды супервизорских вмешательств

Супервизор работает не только на «ландшафте сознания», но и на «ландшафте действия». Иногда терапевту лучше показать, что происходило у него с пациентом, чем рассказывать о нем. Предлагая нарисовать генограмму или начертить концепт случая, т.е. представить случай визуально, или психодраматически проиграть его - супервизор проясняет динамику взаимодействия между терапевтом и пациентом. При обсуждении результатов сеанса супервизору лучше давать супервизируемому описательную "обратную связь" по поводу таких личностно-профессиональных качеств супервизируемого, как эмпатия, конгруэнтность, аутентичность, спонтанность, активность, способность к концептуализации. При соответствующей подготовке супервизора и готовности коллеги анализу и обсуждению подлежат и такие категории контакта, как перенос/контрперенос, "слепые пятна" в работе супервизируемого, что сопровождается рекомендациями по их проработке. В то же время степень конфронтации и директивное™ в контакте супервизора с коллегой должна быть контролируемой, в контакте необходимо практиковать такие элементы психологической поддержки, которые снижают сопротивление, исключают отрицание, рационализацию и другие виды психологической защиты.

В процессе супервизии постоянно используются такие методические приемы как наблюдение, анализ, обсуждение, обратная связь, рекомендации. Опишем те из них, которые мы чаще всего используем в практике.

Дебрифинг. Это групповое обсуждение, дискуссия о происшедшем между участниками вскоре после стрессовой ситуации. Модель позволяет осознать, что с ними случилось — нормально. Дебрифинг — это не психотерапия, а вмешательство во время кризиса. Первым эту методику предложил Джеффре Митчел. Это модель кризисного интервью для преодоления кризиса. Если в медицинских вузах студенты привыкли к докладам на клинических разборах, то психотерапевты без медицинского образования иногда весьма болезненно переносят процедуру супервизии. У них могут появиться физические симптомы (тошнота, головокружение, повышенное артериальное давление, пониженный аппетит, ,бессонница, когнитивные (растерянность, выпадение памяти, навязчивый возврат зрительного образа происшедшего, эмоциональные проявления (тревога, потеря доверия к себе и другим, гнев, депрессия, стыд, вина (особенно если пациент умер, а психотерапевт выжил: заслужил ли он жизнь?)

 Цель данной методики при проведении супервизии: помочь супервизируемому пережить нарциссическую уязвимость, восстановить контроль над своим настроением.

Упор делается на объяснении, что ошибки  и неудачи — неминуемая часть работы психотерапевта. Негативные эмоциональные состояния пройдут тем быстрее, чем скорее психотерапевт позволят себе говорить о них.

Супервизор должен исходить из позитивного намерения способствовать личностному росту другого, а не удовлетворению своих амбиций. Мастерство супервизора-наставника определяется наличием у него таких личностно-профессиональных качеств, как умения оказывать поддержку стажеру, способности к сопереживанию и уважению супервизируемого. Использования в своей работе обучения и передачи опыта, стимуляции саморефлексии и самораскрытия супервизируемого, обладает чувством меры.

Формулирование темы взаимоотношений методом исследования центральной темы конфликтных отношений (CCRT). При формулировании тем взаимоотношений фокус внимания супервизора не ограничен пониманием контекста симптомов и связанных с ним страданий; терапевт, как правило, сосредоточен на нахождении паттерна взаимоотношений пациента с окружающими. Применительно к психотерапевтической сессии вариант такого подхода можно проиллюстрировать методом CCRT. Данный метод преодолевает недостатки других клинических методов, применяемых для формулирования центральной темы взаимоотношений в следующих сферах.

1. Единица анализа и оценки может быть ограничена «эпизодами взаимоотношений» в рамках сессии и не распространяться на всю сессию полностью. Эпизоды взаимоотношений – это нарративы о взаимодействии пациента с другими людьми, которые он воспроизводит по ходу сессий. Использование таких эпизодов упрощает задачу выявления центральной темы конфликтных отношений.

2. Центральная тема конфликтных отношений выражается в стандартной форме как некая фраза, содержащая два главных компонента: изложения желания, потребности или намерения пациента, например: «Я хочу понравиться парню», и изложения последствий попытки удовлетворить это желание по отношению к этому человеку: «Но я испытываю чувство вины, что не смогла понравиться» (последствия для Я) или «Но меня отвергают» (последствия со стороны «другого»). В терминах Фрейда центральная тема конфликтных отношений может интерпретироваться как восприятие пациентом определенных опасных ситуаций, возникающих в отношении с людьми. Опасные ситуации, как правило, связаны с ожидаемым или пережитым в прошлом состоянием беспомощности и, следовательно, с переживанием тревоги.

3. Задача клинического эксперта при формулировании CCRT заметно упрощается благодаря нахождению компонентов, преобладающих по частоте встречаемости. После повторного прочтения протокола сессии, где описаны эпизоды взаимоотношений, супервизор сможет выделить тему, которая  «звучит» наиболее часто.

Ø Исследование угрожающих последствий («декатастрофизация»). Этот прием, также называемый «что если», включает помощь пациентам в оценке преувеличения ими природы катастрофической ситуации и расширении ограниченного мышления. Используются вопросы и воображение. Задаются вопросы типа: «Что самое страшное может произойти?», «А если произойдет, что будет ужасно?» Если пациентом опыт (и сама жизнь) воспринимается как серия катастроф и проблем, психотерапевту следует подвести его к иному восприятию реальности. Пациент должен увидеть последствия жизненных событий не через призму «все или ничего», а более оптимистично. Важно, чтобы этот прием использовался с деликатностью и вниманием, чтобы пациент не чувствовал себя высмеянным психотерапевтом. Одновременно его стимулируют к поиску альтернатив.

Ø Описательно-образные, эмотивные приемы. Одной из разновидностей описательного подхода является работа с метафорами. В психотерапии они рассматриваются как мельчайшие единицы описательно-образного способа мышления, позволяя ослабить психологические защиты и внутренний мир пациента.

  Четкое определение метафоры дать сложно. Она включает любую открытую или скрытую семейную коммуникацию, в которой одно явление связано с другим. Жест, прикосновение, рисунок, скульптура и язык могут иметь «метафорический оттенок».

  1.Слушание или регистрация метафоры. Для ее выявления супервизору необходимо отказываться от привычки интерпретировать события и тщательнее прислушиваться к словам терапевта, обращая внимание и на сопутствующее невербальное поведение.

  2. Подтверждение метафоры. Зарегистрировав появление метафоры, супервизор должен ее подтвердить. Он может высказать удивление по поводу появления метафоры или поблагодарить супервизируемого за живость их языка и ждать ответной реакции.

Пример. Так в речи супервизируемого в докладе о семье, которая не пришла к нему на следующую встречу, прозвучало слово «улетная семья». Все посмеялись, но супервизор запомнил эту метафору. Во время супервизорской сессии внимание вызвал рисунок семьи в виде животных. Терапевту было предложено выбрать на роли животных, олицетворяющих членов семьи на рисунке,  из коллег, присутствующих на групповой супервизии, расставив их в пространстве. Когда супервизируемому задали вопрос, а кем он является в этой семье, тот ответил: «Птица над (ними!). Так метафора помогла осознать супервизируемому ошибку присоединения к семье и последовавшему за ней уходу с терапии. 

Ø Работа с дискурсом. Согласно одному из системных правил люди, тесно общающиеся друг с другом, создают определенные правила, законы, схемы. Нарративные психотерапевты широко используют термин «дискурс». Дискурс — исторически, социально и в недрах особой культуры возникшая специфическая структура убеждений, терминов, категорий и установок, которые влияют на отношения и (внутренние) тексты и звучат в историях пациентов.

Некоторые дискурсы находятся на поверхности, другие становятся доступными после преодоления защитных механизмов. Индивид редко имеет один дискурс. Отношения в семье вбирают в себя множество дискурсов каждый день, хотя для членов семьи они порой невидимы. Дискурсы отца непременно связаны с другими дискурсами, например, дискурсами патриархата, материнства, биологии и многих других.

Нарративные связи устанавливаются на основе взаимоотношений сюжета, персонажей, ролей и предмета или смысла происходящего. Изложение может быть более или менее согласовано. Когда происходят сбои в рассказе, это может быть связано со многими причинами (например, потому что предмет происходящего — неопределенный или неощутимый или потому что исполнитель главной роли семейной драмы, возможно, оскорблен или обвиняет себя в чувствах, которые вне этих отношений никогда бы добровольно не возникли).

При сборе анамнеза, следя за повествованием о значимых событиях (нарративом), важно найти индивидуальную когнитивную схему, связанную с патогенезом психического или психосоматического расстройства.

Следующий прием нарративного подхода служит для разбора текущего случая супервизии.

1. Какие убеждения или установки поддерживаются членами семьи, которые влияют на настоящую проблему?

2. Какая ежедневная картина общения отражает ответ на эти убеждения?

3. Какая центральная тема вытекает из этой картины?

4. Используя генограмму, задайте вопросы, ориентированные на выяснение темы, и следите за повторениями темы между поколениями.

5. Наблюдайте, как тема проявляется в других контекстах вне семьи.

6. Придумайте сеть вопросов для критики или изменения темы.

7. Подумайте о возможных вмешательствах относительно темы.

Ø  Моделирование. Моделирование предполагает демонстрацию супервизором собственных способов мышления на базе своей практики, отыскание смысла в ассоциациях пациентов, формулирования предположений, терпимого отношения к аффектам, использование своего воображения и принятие решений. Супервизор не может осуществлять свою деятельность, не предлагая себя, когда это уместно, в качестве модели для подражания. Иногда моделирование осуществляется сознательно, а иногда принимает форму спонтанной демонстрации супервизорского  приема. Для супервизора моделирование нередко является наиболее удобным подходом в преподавании. Если, например, супервизируемый проявляет определенную сдержанность в своих эмоциональных реакциях на пациента, супервизор может поделиться своими впечатлениями об этом пациенте или вспомнить об аналогичном пациенте из своей практики, равно как и о тех чувствах, которые вызвал у него этот пациент. С помощью примеров передается мысль о том, что эмоциональная реакция на пациента ожидаема, значима и достойна рассмотрения. Супервизор делает это  интуитивно или сознательно, демонстрируя  коллеге модель рефлексии и открытости обсуждения. Кроме того, супервизор предоставляет образец ассоциативного (зачастую «нелогичного» мышления для начинающих терапевтов, не прошедших курс личной терапии), творческого и игрового мышления и демонстрирует необходимость развития такого мышления для более глубокого понимания пациента.

Это возлагает ответственность на супервизора, приступающего к рассмотрению и объяснению своих способов мышления, рассуждения, составления умозаключений и построения выводов. Скрытая супервизорская директива типа «Поскольку этот способ установления связей между ассоциациями пациента имеет для меня смысл, его, вероятно, следует считать правильным, и поэтому я надеюсь, что вы также считаете его правильным» не показывает, каким образом супервизор пришел к своим выводам. Такой подход не позволяет супервизируемому понять причины, побудившие супервизора сделать данный вывод. Более того, у коллеги может сложиться впечатление, что постижение смысла ассоциаций пациента процесс таинственный, и тайна его известна лишь избранным.

Одно из достоинств моделирования состоит в том, что оно предоставляет в распоряжение супервизируемого ясную эмпирическую картину, которой придерживается более опытный наставник. Идентификация позволяет повысить уровень обучения. Если супервизор выбрал верную тактику, то моделирование демонстрирует способ мышления и поведения, которому  коллега может подражать. Супервизор может, например, сказать: «Если бы вы думали, чувствовали и поступали так, что у меня возникло бы чувство доверия, тогда, разумеется, и я попытался бы действовать подобно вам». В данном контексте можно упомянуть неопытных клиницистов, испытывающих смущение, испуг или раздражение в случае словесных нападок со стороны пациента. Супервизор может определить цель обучения, как приобретение способности терпимо относиться к нападкам пациента, размышлять о них, извлекать из них полезную информацию о пациенте и избегать каких-либо репрессивных действий по отношении к нему. Супервизор демонстрирует альтернативный способ реагирования, когда он спокойно слушает и серьезно воспринимает сообщения о пациенте и дает супервизиремому понять, что и ему это по силам. Для более опытных терапевтов супервизор может моделировать свою интеллектуальную любознательность или интерес к установлению связей между результатами клинических наблюдений, литературой и различными теоретическими подходами.

Одна из опасностей, связанных с моделированием, состоит в том, что практикант может утратить перспективу и понимание того, что моделирование является всего лишь одним из способов мышления супервизора, а не правильным подходом.

В тех случаях, когда психотерапевт не извлекает для себя пользы из такого подхода и, например, испытывает затруднения с контрпереносом, необходимо применять другие супервизорские вмешательства.

Ø  Дидактические инструкции. Дидактическое обучение включает в себя все формы непосредственного объяснения, в том числе и передачу знаний в данной области (рассмотрение диагностических критериев определения  расстройства личности, описание «зрелых» и «незрелых» психологических защит, рассмотрение различных способов применения гипноза и т.д.). Сюда может относиться объяснение своей формулировки и психотерапевтического диагноза  пациента. Очевидно, что такое обучение является существенным компонентом квалифицированного преподавания, поскольку существует определенный объем знаний, который необходимо усвоить и применять в работе с пациентами. Дидактическое обучение позволяет терапевту ориентироваться в теоретических подходах и различных способах рассуждения о пациенте, а также учитывать, каким образом различные теории влияют на методику. Объясняя психодинамическую основу использования ассоциаций пациента для понимания его бессознательной сферы и/или, объясняя, почему рефлективное мышление имеет существенное значение для обучения терапевтической практике, супервизор помогает коллеге овладеть практическими навыками.

Дидактическое обучение также предусматривает предоставление супервизируемому  рекомендаций по проведению клинической работы. Если, супервизор замечает, что терапевт своевременно не интерпретирует существенные данные, тогда он должен принять решение о способе корректирующего вмешательства. Супервизор может предложить свой вариант отношений с пациентом (моделирование) или задать терапевту ряд вопросов с целью рассмотрения возможных выборов (сократический метод). Однако, супервизор часто выбирает директивный подход, если замечает, что его клинический опыт имеет преимущество по сравнению с другими решениями, осуществляемыми терапевтом. Такая подсказка может принять форму указания о необходимости интерпретировать некоторые симптомы, оценить суицидные тенденции, назначить медикаментозную терапию или госпитализировать пациента.

Наряду с передач ей информации и руководством клинической деятельностью дидактическое обучение нередко помогает супервизируемому, а иногда и супервизору, снизить уровень неуверенности. Снятие беспокойства путем овладения фактическим материалом относится к одному из достоинств дидактического метода. Умение поставить диагноз пациенту часто помогает психотерапевту перестать беспокоиться и спокойно проводить психотерапию.

Однако дидактический подход может отражать и жесткую защитную позицию супервизора. Порой необоснованная аргументация по поводу того, как следует понимать клинические данные и что необходимо с ними делать, защищает терапевта и супервизора от чувства собственной неуверенности.

Чрезмерное применение дидактического подхода, после того как супервизируемый продемонстрирует умение самостоятельно обдумывать проблему, может затормозить развитие учебного процесса. В задачу любого супервизора входит передача своих впечатлений, и умение по-новому взглянуть на проблемы пациента. Разъяснение запутанных данных ободряет терапевта. Если же супервизор неоднократно обращается к рассмотрению или ограничивается анализом только тех данных, которые представлены в форме выводов супервизора относительно пациента, то такое положение вещей может препятствовать терапевту в развитии инициативы и получения удовольствия от собственных открытий.

Ø Сократический метод. Под сократическим методом мы подразумеваем использование вопросов для привлечения внимания учащегося к активному обсуждению проблемы или спорного вопроса. Сюда относится обмен вопросами и ответами между супервизором и супервизируемым, который приводит не просто к передаче знаний, а к совместному открытию. С помощью вопросов, гипотез и сценариев по типу «что, если» этот вид диалектики побуждает терапевтов к более активному участию в рассмотрении проблем пациента.

В отличие от прямых указаний сократический метод позволяет использовать знания и творческий потенциал самого супервизируемого. Он побуждает к применению логического мышления, воображения и саморефлексии (если вопросы адресованы эмоциональным ответным реакциям супервизируемого). Супервизор может задать ряд парадигматических вопросов, адресованных к четырем типам мышления. Ключевой вопрос к ассоциативному мышлению может выглядеть так: «Какие мысли возникают у вас в связи с результатами наблюдений за пациентом?» С точки зрения индуктивного мышления вопрос выглядит следующим образом: «Как вы пришли к этому выводу? Какие наблюдения, реакции и полученные данные были использованы вами?» С позиций рефлексивного мышления можно задать следующие ключевые вопросы: «Что вы почувствовали, когда это произошло (с пациентом)?» «Что вы действительно хотите сказать пациенту?» «Как вы опишите свой стиль или манеру работы с этим пациентом?» Какое у вас возникло впечатление?» В контексте творческого мышления вопрос можно сформулировать так: «Нельзя ли рассмотреть этот вопрос иначе?»

Сократический метод имеет свои ограничения. Нередко он приводит к появлению у супервизируемого чувств неуверенности, беспокойства и нарциссической ранимости. Такой подход нецелесообразен на первых этапах работы с застенчивыми учащимися. Его применение нередко ставит   супервизируемых в затруднительное положение и мешает обучению. Кроме того: вопросы могут иметь совершенно разные, скрытые под языковой оболочкой, содержания и значения, не всегда характеризующиеся благожелательностью и полезностью. Любой вопрос семантически связан с поведением: «Отвечай на этот вопрос!» Даже вопрос «Как вы себя чувствуете сегодня?» означает «Скажите мне, как вы чувствуете себя сегодня?» В потоке ежедневных взаимодействий мы обычно не обращаем внимания на эту сторону вопроса. Однако в психотерапевтическом и супервизорском диалогах, которые характеризуются определенным различием в полномочиях, семантическая структура приобретает большее значение. Сократические вопросы, задаваемые супервизором, нередко напоминают допрос и могут восприниматься как требовательные и унизительные. Вопрос может служить приглашением к большей независимости мышления или к совместным размышлениям о проблеме, но он может содержать и другие значения: властные, управленческие и оценочные. Супервизор должен внимательно прислушиваться не только к тому, как отвечают на его вопросы, но и к тому, как они воспринимаются.

Рефлексивные вопросы

  Рефлексивные вопросы - это вопросы, способствующие личностному росту индивидуума или семьи путем стимуляции ответов, которые позволят членам семьи создать новые конструктивные установки и поведение.

Остановимся подробнее на некоторых вопросах из этой  группы, так как они очень важны при исследовании ресурсной системы семьи и подростка.

ü Деконструктивные («экстернализирующие») вопросы

Деконструктивные вопросы, направленные на выявление проблемных убеждений, опыта, чувств, установок,  помогают людям “распаковать” свои истории и увидеть их под другим углом зрения. Эти вопросы также позволяют описать историю возникновения и развития проблемы в жизни пациента, оценить последствия и результаты проблемного поведения или установок, осознать влияние социо - культурных установок на возникновение проблемы и на ее разрешение. Варианты и  примеры.

История взаимоотношения человека с убеждением, опытом, чувством, установкой.

• Когда Вы впервые стали думать так?
• Кто еще из Ваших знакомых (или просто из окружающих) реагирует на проблемы подобным образом?
• Какие переживания прошлого пробудили в Вас это чувство вины?

Контекстуальное влияние на убеждение, опыт, чувство, установку.  Эти вопросы ориентированы на отображение текущих контекстов, которые служат системной поддержкой для проблемных историй, а также на выявление роли социокультурных норм, принятых в данной культуре.

• Как вы полагаете, в каких ситуациях подобные идеи следует отстаивать?
• Кто получает выгоду от того, что все происходит именно так?

Последствия и результаты убеждения, опыта, чувства, установки.

 Эти вопросы нацелены на  расширение сферы проблемной истории, выявление влияния проблемы на жизнь и взаимоотношения людей.

Как повлияло на вашу жизнь убеждение, что вы безвольный человек?

Взаимосвязь с другими убеждениями, опытом, чувствами, установками. Позволяют исследовать систему убеждений, которые составляют суть проблемы.

• Есть ли еще другие проблемы в семье Вашего пациента, которые можно объединить с наркоманией
• Что вы думаете о ваших взаимоотношениях теперь, когда вы осознаете эту внутреннюю борьбу? Какие идеи, привычки, чувства питают  эту проблему, продлевают ей жизнь?
• Тактики и стратегии убеждений, опыта, установок, чувств.

 Вопросы подобного рода помогают отделить проблему от личности терапевта, снижают чувства вины и завышенной ответственности за  психотерапию.

• Как гнев зарождается между Вами и пациентом?
• Если бы я был вашим страхом, что я должен был бы сделать, чтобы вы знали о моем присутствии? Каким образом я ухудшал бы положение? Какие моменты времени я бы выбирал?
• Что говорит вам Ваша беспомощность? Как ей удается быть такой убедительной?
• Что страх шепчет вам на ухо, когда вы думаете, что не справитесь с пациентом?

Вопросы, открывающие пространство

Эти вопросы помогают пациенту найти собственные ресурсы для разрешения проблемы; увидеть себя в роли человека, способного контролировать проблемную ситуацию; вопросы помогают создать новую историю взаимоотношений терапевта с проблемой, в которой возможен “счастливый” конец. Варианты и примеры.

Об уникальных эпизодах, происходивших в реальности.

Эти вопросы побуждают к поиску исключений из проблемной истории. На этом этапе психотерапевт начинает создавать новую уникальную историю о своих взаимоотношениях. Бывали ли времена, когда неуверенность могла бы влиять на ваши отношения с пациентом, но ей это не удавалось?

• Были ли случаи, когда вы противостояли  мыслям о беспомощности дольше обычного?
• Итак, в течение двух прошедших недель напряжение от работы с пациентом возрастало, но были ли моменты, когда вы хотя бы на мгновение чувствовали надежду на сдвиг?

О воображаемых уникальных эпизодах, используя вопросы гипотетического опыта.

• Предположим, Вы узнали, что Ваш пациент берет дополнительную работу, чтобы оплатить сеансы, а не потому, что он сопротивляется. Как эта информация изменила бы Ваши отношения?
• Если бы вы решили покончить с  неуверенностью, с чего бы Вы начали?

Вопросы, касающиеся различных точек зрения.

• Что сказала бы ваша бабушка о том, как вы справляетесь с этой проблемой?
• Я считаю, вы готовы взять на себя эту ответственность. Что, по вашему мнению, позволяет мне так думать?

Ø Вопросы, ориентированные на другие временные рамки и контексты.

• Я понимаю, что в этом споре гнев действительно взял над вами верх…, но мне интересно, бывали ли ситуации, когда вы были способны справляться с гневом?
• Я слышу, что вы переживаете это как проблему всей своей жизни. Давайте сравним периоды Вашей жизни. Были ли времена, когда отчаяние играло менее важную роль?

Вопросы предпочтения

Эти вопросы дают психотерапевту возможность делать выбор в свою пользу, самостоятельно принимать решение о том, как и в каком  направлении  необходимо двигаться дальше в работе с психотерапевтом. Варианты и примеры.

• Вы думаете, что неуверенность должна говорить за Вас, или будет лучше, если Вы сами будете говорить за себя?
• Это полезный опыт? Почему? Каким образом? Чем он полезен для вас?
• Как вы думаете, кому лучше управлять вашей жизнью – Вашей неуверенности или Вам? Почему?

Вопросы развития истории

Эти вопросы помогают точнее описать сложившуюся проблемную ситуацию, а также могут помочь в создании новой истории взаимоотношения терапевта с проблемой. Варианты и примеры.

Процесс

• Какие шаги вы предприняли? Что вы сделали сначала? А потом?
• Если оглянуться назад, какие моменты сделали возможным ваше достижение?
• Что вы говорили себе, чтобы поддержать это новое решение?

 Детали

• Если бы я был рядом, когда Вы переживали этот прорыв, что бы особенного я заметил?
• Что именно она сказала, когда вы применили прием «конфронтация»?

 Время

• Кто бы мог предсказать, что произойдут такие изменения? Что могло бы привести их к такому предсказанию? Какое воспоминание или событие?
• Это с вами впервые, или уже бывало, что вы выговаривались в сложных ситуациях?

 Контекст

• Есть ли конкретные ситуации или места, которые могут поддержать Ваше новое решение?
• Ваша уверенность больше проявляется на сеансах или дома?
• Можно ли сказать, что обстоятельства поддерживали вас, когда вы это делали? Каким образом?

Люди

• Кто сыграл роль в том, что вы так поступили?
• Кто первым заметит, что вы победили этот страх? Как это повлияет на него?

Ø Вопросы, связывающие прошлое, настоящее и будущее.

 Вопросы, контрастирующие с прошлым, настоящим, будущим.

• Сейчас вы вполне удовлетворены отзывами Ваших коллег. Было ли так раньше, когда вы ходили на работу? В чем разница?

Вопросы, связывающие прошлое, настоящее и будущее.

• Если вы возьмете самоуверенность из Вашего прошлого и Ваши сегодняшние идеи, как Вы могли бы повести себя в будущем?
• Кто из Вашего прошлого мог бы предположить, что конфликт с пациентом произойдет в Вашей жизни?

 Вопросы о возможном будущем.

• Как Вы думаете, какой может быть ваш следующий шаг?
• Теперь, когда Вы обнаружили эти особенности ваших взаимоотношений, Вы по-другому видите перспективы лечения?

Вопросы смысла

Эти вопросы обычно задаются в связи с ответами на вопросы “открытия пространства”, “предпочтения” и “развития истории”, и вплетаются в другие типы вопросов.

Смысл и подтексты

• Какой смысл Вы видите в том, что пациент так поступил?
• Если бы Вам пришлось применить это знание в своей жизни, в какой ситуации оно произвело бы наибольшие перемены? Какие перемены оно бы вызвало?

Особенности и качества

• Как бы Ваш пациент описал ваши взаимоотношения в связи с тем, чего вы вместе добились?

Мотивация, надежды, задачи

• Как Вы думаете, что толкнуло пациента на этот поступок?
• Мы сейчас перечислили ряд вещей, за которые вы взялись и сделали по определенному плану. Окидывая взглядом этот список, как Вы понимаете свои задачи в этой области?

Ценности и убеждения

• Почему это новое убеждение подходит вам больше, чем старое?
• Как вы думаете, после этой супервизии, что бы я сказал о том, что у Вас лучше всего получается в психотерапии?

Знания и навыки

• Если вернуться назад к тому событию, что вы тогда знали о своих взаимоотношениях с пациентом?
• Какие ситуации могли бы дать Вам опыт, который бы пригодился и в других аспектах вашей жизни?

Ø Поощрение и разрешение

Супервизор поощряет любознательность супервизируемого и его стремление опробовать новые способы поведения и мышления. Многие психотерапевты имеют особые представления о пациентах и  используют их в терапии. Нередко они испытывают неуверенность в выбранном ими методе, своевременности и точности замечания, которое они собираются адресовать пациенту. Такое поведение является следствием боязни оскорбить пациента или беспокойства за правильность выбранной позиции. Поэтому супервизируемый может посчитать неуместными замечания супервизора. Особое внимание в этом случае следует обратить на нежелание большинства терапевтов (особенно на первых этапах обучения) делать замечания, которые раздражают пациента, не вписываются в рамки его сознательных переживаний или противоречат поведению пациента в рамках переноса. В таких случаях практикант нуждается в поддержке супервизора. Например, полезным может быть следующее замечание супервизора: «Уместно сказать этому пациенту, чтобы он вел себя так, как будто вас с ним рядом нет».

На пути формирования интереса к психотерапевтической практике существует множество помех, к числу которых относятся тревога, связанная с нежеланием нарушить защитную структуру пациента, конфликты, связанные с болезненным любопытством к чужим делам, и т.д. Оказание помощи коллегам в преодолении этих торможений входит в задачи супервизии. Иногда необходимо расспросить учащегося о его мнении по поводу «пробуксовки терапии», особенно в тех случаях, когда поощрение не приводит к ожидаемому результату. И все же поощрение и разрешение нередко служат хорошей отправной точкой. Супервизируемые стремятся получить у супервизоров указания по поводу формирования допустимых форм терапевтического поведения. Допустимыми следует считать нормы профессионального поведения, которые соответствуют данной личности, этике, целям и ценностям терапии. Воспитание в себе таких форм поведения — процесс постепенный. Он включает в себя формирование профессиональной индивидуальности и происходит в течение всей профессиональной деятельности терапевта. Супервизоры играют важную роль в этом развитии, моделируя профессиональное поведение на основе своего поведения, своих методов и моральных ценностей.

Поощрение и разрешение использовать новые формы мышления и терапевтического поведения должны сопровождаться указаниями супервизора на то, какие установки и поведенческая позиция наиболее уместны в той или иной профессиональной ситуации. Например, супервизор может поощрять максимальную свободу и гибкость в размышлениях о пациенте, т.е. понимание смысла ассоциаций, аффектов и контрпереносов, поскольку терапевт использует весь потенциал своего мышления, воображения и жизнеощущения для понимания пациента. В то же время поведение терапевта по отношению к пациенту должно отличаться осторожностью, вдумчивостью, добросовестностью и деликатностью. Разграничение свободы в терапевтическом мышлении и осторожности в поведении является одним из элементов профессионализма. Вместе с тем оно может вызывать у некоторых учащихся непонимание того, какие черты поощряет супервизор. Рассмотрение материала может сопровождаться приятным изумлением, когда супервизируемый обнаруживает дисфункциональные паттерны в поведении пациента. Понять проблемы пациента помогает юмор, поскольку он сублимирует враждебность, обеспечивает дистанцию и перспективу рассмотрения, а также снимает напряжение. Иногда юмор может граничить с пренебрежительным отношением к пациенту. В таких случаях поощрение может привести практиканта к потере ориентации. В вышеприведенном' случае практикант мог истолковать творческое обсуждение как доказательство того, что супервизор считает данного пациента достойным осмеяния, а это могло повлиять и на отношение практиканта к данному пациенту, равно как и к пациентам вообще.

Супервизор должен учитывать допустимость поощряемых им форм поведения на терапевтических сессиях и супервизиях. Применяя метод поощрений — «Это полезный инсайт. Пойдите и расскажите об этом пациенту. Если это вызовет у него раздражение, постарайтесь понять причину»,— супервизор нередко недооценивает степень трудности такого задания для не уверенного в себе молодого психотерапевта. Учащийся может воспринимать поощрение как требование и переживать его как обузу. Супервизор должен учитывать соответствующую готовность к поощрению, как терапевта, так и пациента. Супервизоры знают о внутренних переживаниях практикантов меньше, чем терапевты знают о переживаниях своих пациентов. Поэтому определение готовности терапевта встретиться с пациентом и осуществить интерпретацию, а также понимание того, что оказалось причиной неготовности — неопытность или невротическое торможение,— сопряжены с определенными трудностями. Тем не менее, супервизоры должны учитывать выносливость учащегося и тот факт, что поощрение и разрешение могут оказаться для него источником конфликта.

Успешное применение супервизором методов разрешения и поощрения помогает учащемуся сформировать свой стиль поведения и мышления.

Ø Разъяснение.

Разъяснение относится к числу вмешательств, которые включают в себя открытое замечание супервизора относительно установки или поведения супервизируемого, полностью или частично остававшихся без внимания с его стороны. Такие замечания основаны, как правило, на результатах наблюдений за внешним поведением, аффектами и способами реагирования практиканта, и достаточно легко им опознаются, когда на них указывают. Такие замечания не содержат упоминаний о бессознательных конфликтах, защитных проявлениях и мотивациях практиканта. Супервизор может дать словесное описание тому или иному аффекту практиканта («По-видимому, вас раздражал пациент, когда вы рассказывали эту историю»). Супервизор также может дать свое определение относительно поведения терапевта при проведении терапии. («Когда пациентка упоминает о своем чувстве безысходности, вас охватывает беспокойство и вы начинаете давать оценку ее суицидным побуждениям, прекращая дальнейшие расспросы о чувстве безысходности»).

Подобные замечания имеют своей целью обратить внимание практиканта на его собственные аффекты и поведенческие паттерны и переносят акцент супервизорского диалога с пациента на терапевта. Такое вмешательство привлекает внимание практиканта к тем неопознанным моделям, аффектам и «белым пятнам», на которые он до этого не обращал внимания. Замечания относительно терапевтических и учебных форм поведения учащегося и связанных с ними аффектов могут многому его научить. Они обогащают терапевта знаниями, позволяя исследовать проблемы контрпереноса, взаимодействия между пациентом и терапевтом, понимать и сдерживать аффекты, а также способствуют практическому овладению искусством психотерапии.

В тех случаях, когда практикант становится объектом внимания, появляется риск вторжении в личную жизнь и нанесения терапевту «нарциссической травмы». Один практикант сообщил супервизору о пациенте, отец которого заболел. В детстве пациент испытывал острое чувство разочарований, связанное с невниманием к; нему со стороны отца. Болезнь отца снова вызвала к жизни чувства разочарования и эмоциональной утраты. Терапевт рассказал об этой ситуации без эмоций и эмпатии по отношению к пациенту, оставив без внимания перенос, а именно то, что пациент, возможно, испытал разочарование в терапевте или сохранил с ним эмоциональную дистанцию. Ранее терапевт рассказал супервизору о том, что его родители развелись, когда он был ребенком, и он сам испытывал сильное разочарование, связанное с тем, что рос без отца. Когда терапевт сообщил о чувствах пациента, возникших в связи с болезнью отца, супервизор сказал: «Вам знакомо подобное разочарование». Супервизор отметил, что испытанное практикантом чувство утраты могло бы помочь ему понять и чувства пациента.

С помощью своих замечаний супервизор решил включить в диалог рассмотрение прошлого опыта терапевта, полагая, что, двигаясь в этом направлении, терапевт сможет понять пациента или проникнуться его чувствами. Предполагалось, что связанные с потерей отца переживания терапевта должны оказать определенное влияние на его восприимчивость к проблемам пациентов и на его работу в качестве терапевта вообще. Таким образом, замечание супервизора косвенно сводилось к разъяснению. Супервизор мог ограничиться рассмотрением данных о пациенте и более основательно проанализировать, каким образом болезнь отца пробудила в пациенте давнишние чувства. Он мог применить сократический метод, расспросив терапевта о его предположениях и ассоциациях по поводу пациента и рассмотрев возможность их использования для понимания проблем пациента. В данном случае супервизор решил включить в обсуждение опыт терапевта, в частности, вследствие значимости такого опыта, а также исходя из предположения о том, что эмоциональная отстраненность терапевта от рассматриваемого материала представляет бессознательную идентификацию с оторванностью пациента от своего переживания.

Ø Работа с символами

Используемые в супервизии образы не являются по-настоящему "словами" и часто вовсе не имеют вербального обозначения. Мы можем воссоздать символическую репрезентацию целого объекта по символической репрезентации одного или более его компонентов, и делаем это постоянно. Психические образы функционируют как символы. Именно поэтому объекты или рисунки могут быть полезны в супервизии даже тогда, когда не отражают реальные ситуации.

Человеку свойственно разгадывать ребусы. Если представить идею визуально, человек в состоянии увидеть в ней загадку, которая не была  ему на вербальном уровне. Зачастую ключом к разгадке случая являются отношения между объектами. Визуальная презентация помогает "увидеть" скрытые паттерны поведения, которые во время интервью оказались незамеченными. В качестве таких объектов могут служить разнообразные фигурки людей и животных на магнитах, используемые в быту в качестве фиксаторов на холодильник.  Опыт показывает, что полезно иметь среди них фигурки чудовищ, злодеев,  вероломных, коварных существ (крыса, таракан, зловещего вида мужчина и женщина); неоднозначные персонажи (например, яйцо, монахиня в полном облачении, Барби);  представителей возвышенного, «духовного» начала (радуга, неспецифичные тотемы, изображение божества, круги). Хорошо, конечно, иметь большой спектр разнообразных предметов, но удивительно, как много можно сделать с самыми простыми пуговицами на магнитах из магазина канцтоваров. Необходимые фигурки, в метафорической форме отражающие проблемы супервизируемого в терапевтической или супервизорской системах, фиксируются на доске с металлическим основанием по ходу супервизорской сессии.

Ø Ролевая супервизия

При использовании методов действия в супервизии происходит проигрывание конкурирующих, противоречивых переживаний, испытываемых множеством «субличностей»  как пациента,  так и  супервизируемого.  Супервизируемый экстернализует внутреннюю драму, воспроизводя ее в форме, зрительно доступной как для него самого, так и для группы. Таким образом, создаются новые способы размышления о себе и взаимодействия с другими.

В активной супервизии понимание роли имеет чрезвычайно важное значение, поскольку оно является основой для проигрывания участниками группы "частей" пациента или терапевта. Многие полагают, что понятие "роли" противоположно идее "реальности". Мы часто слышим высказывания такого рода: "Она просто играет роль — да, это не настоящее". Однако как технический термин в теории ролей понятие "роль" не имеет никакого отношения к подлинности, искренности или маскам: оно (именно так это слово понимается здесь) означает функционирование личности во взаимодействии с одним или более людьми в конкретные периоды времени в конкретных ситуациях. Из данного определения следует, что люди имеют множество "я", проявляющихся в различных контекстах, и что их "я" в каждый конкретный момент состоит в том, что они делают и говорят, что они чувствуют по исходу того, что делают и говорят, а также по отношению к кому они это делают и говорят. Что касается осуществляемого в роли взаимодействия с одним или  другими людьми, то оно может происходить в реальности (то есть человек может непосредственно взаимодействовать с другим человеком), а может лишь в воображении (например, "другой" является давно умершим дедом, и конкретная ситуация целиком вымышлена (кататимная психодрама) — встреча с ним на кладбище на Украине).

Ролевая супервизия основана на нескольких базовых процедурах, которые по мере приобретения опыта становятся для супервизора частью его повседневного арсенала. Эти процедуры "вскрывают" терапевтическую систему, позволяя супервизируемому  понять ее. Процесс ролевой супервизии включает в себя пять элементов.

1. Краткое вербальное описание случая.

2. Конкретизация ролей, скрывающихся за описанием.

3. Пространственная расстановка ролевых персонажей.

4. Ролевая игра.

5. Смена ролей.

В этом вмешательстве супервизор действует как юркий буксир для тяжелого терапевтического теплохода: слегка подталкивает в одну сторону, тянет в другую, пока, в конце концов, корабль благополучно не причалит.