Особенности нарушения дыхания при дизартрии.

Дети, страдающие дизартрией, в большинстве случаев не умеют плавно и глубоко дышать. Дыхание у них прерывистое, неплавное, выдох короткий. Это сказывается отрицательно на голосе и звукопроизношении. Детям трудно произносить длинные слова и фразы. Родители должны уделять постоянное внимание развитию правильного, глубокого дыхания, которое создает благоприятные условия для развития речи и оздоровления детского организма.

Нарушения дыхания почти всегда имеют место при дизартрии у детей с церебральным параличом. Они имеют сложный патогенез, связанный как с паретичностью дыхательных мышц, изменением их тонуса, нарушением их реципрокной координации, так и с задержкой созревания дыхательной функциональной системы. Последняя проявляется в том, что у многих детей с церебральным параличом даже в школьном возрасте могут преобладать «инфантильные» схемы дыхания. Эти схемы обычно сочетаются с общим нарушением рефлекторного развития, с выраженностью патологических позотонических рефлексов. Поэтому нормализация дыхания у детей с церебральным параличом тесно связана с общей патогенетической задачей терапии — нормализацией рефлекторного развития.

Схематично выделяют вегетативное и речевое дыхание. Речевое дыхание тесно связано с голосообразованием. Для нормального функционирования голосового аппарата необходимо определенное соответствие между напряжением осуществляющих вдох и выдох мышц. Эти мышцы являются антагонистами. Мышцы, осуществляющие вдох, увеличивают объем грудной клетки во время вдоха; мышцы, осуществляющие выдох, — уменьшают ее размеры и объем. К первым относятся: передняя зубчатая мышца, а также наружные межреберные мышцы. Мощной вдыхательной мышцей является диафрагма. Большое значение для речевого дыхания имеют также большие грудные мышцы, малые грудные мышцы и наружные межреберные мышцы.

Для производства активного речевого выдоха требуется тонкая координированная работа всех дыхательных мышц: необходимо напряжение мышц, осуществляющих вдох, всех за исключением диафрагмы, которая, хотя и участвует во вдохе, в момент выдоха расслабляется и постепенно перемещается вверх, т.е. функционирует вместе с выдыхательными мышцами. Если в момент выдоха диафрагма вместе с другими мышцами, осуществляющими вдох, будет напряжена, речевой выдох окажется резко нарушенным.

Большую роль в нарушении активного выдоха у детей с церебральным параличом играет общий недостаточный объем дыхания, который обусловлен их малой двигательной активностью.

Нарушения дыхания у детей с церебральным параличом обусловлены недостаточностью центральной регуляции дыхания, а также патологией двигательной функциональной системы. Функция дыхания значительно совершенствуется после рождения по мере развития центральной нервной системы ребенка. В первые месяцы жизни у ребенка преобладает брюшной тип дыхания, дыхание поверхностное, частое. Частота дыхания в одну минуту с возрастом постепенно уменьшается. Согласно А. Пейперу, частота дыхания в минуту составляет до 1 месяца — 22—72 дыхательных движения; от 1 до 6 месяцев — 21—58; от 6 месяцев до 2 лет — 25—45; от 2 до 5 лет — 21—40; от 5 до 10 лет — 15—31. После 6 месяцев брюшной тип дыхания заменяется смешанным, в дыхательные движения все активнее включается грудная клетка, дыхание становится глубже и реже. Таким образом, диафрагмальное дыхание филогенетически является более старым, чем грудное.

Как уже отмечалось, для детей с церебральным параличом характерны инфантильные схемы дыхания: преобладание брюшного дыхания, большая его частота и недостаточная глубина. Кроме того, характерны нарушения ритма дыхания: в момент речи дыхание учащается, после произнесения звуков ребенок часто делает поверхностные судорожные вдохи. Часто наблюдаются нарушения координации между дыханием, фонацией и артикуляцией. Во всех случаях нарушен активный выдох, который укорочен и происходит обычно через нос, несмотря на постоянно полуоткрытый рот. Тяжесть дыхательных нарушений обычно соответствует тяжести общего двигательного поражения. Дыхательные нарушения особенно выражены при гиперкинетической форме церебрального паралича.

У детей с гиперкинетической формой церебрального паралича иногда наблюдалось нарушение схемы дыхательных движений за счет спазматических сокращений брюшной мускулатуры и рассогласованности в работе мышц, осуществляющих вдох, и мышц, осуществляющих выдох. Такие нарушения усиливались за счет неправильных движений диафрагмы, ее спазматического напряжения в момент активного речевого выдоха. Это приводило к тому, что у ребенка возникала тенденция говорить не на выдохе, как это имеет место в норме, а на вдохе. Гиперкинезы дыхательной мускулатуры затрудняли, а порой делали невозможным произвольный контроль над дыхательными движениями. Нарушения дыхания резко усиливались за счет выраженности патологических позотонических рефлексов. Поэтому при выраженности указанных рефлексов дыхательную гимнастику необходимо проводить в рефлекс запрещающих позициях,

Работа над дыханием начинается с общих дыхательных упражнений. Цель этих упражнений состоит в том, чтобы увеличить объем дыхания и нормализовать его ритм. Приведем некоторые из таких упражнений.

Упражнение 1. Ребенок лежит на спине. Логопед сгибает его ноги в коленных суставах и согнутыми ногами надавливает на подмышечные впадины. Эти движения производят в нормальном дыхательном ритме под счет: «раз» — сгибание ног, «два» — надавливание ими на подмышечные впадины, «три» —возвращение ног в исходное положение. Это упражнение способствует нормализации движений диафрагмы.

Упражнение 2. Ребенок сидит с закрытым ртом. Затем ему зажимают одну ноздрю. Ребенок дышит под определенный ритм (счет или стук метронома). Потом ребенку зажимают вторую ноздрю. Повторяется тот же цикл дыхательных движений.

Упражнение 3. Ребенок сидит. Перед его ноздрями создается «веер воздуха». Под влиянием этого воздуха усиливается глубина вдоха.

Одновременно с проведением общей дыхательной гимнастики очень важно научить детей с церебральным параличом правильно сморкаться. Овладение этим умением способствует формированию удлиненного произвольного выдоха. Для закрепления этой функции необходимо максимально опираться на ощущения. Ребенок должен «видеть» и слышать свой выдох. С этой целью рекомендуется использовать различные респираторы, рекомендуется дуть через пипетку, трубочку или соломинку в банку с карбонированной водой. Ребенок дует в трубочку и смотрит, как появляются пузыри. Затем дует с закрытыми глазами, чтобы усилить кинестетические ощущения. На последующих этапах ребенку даются инструкции: «Делай большие пузыри, смотри, слушай», «Делай маленькие пузыри, смотри, слушай», «Делай попеременно: один маленький, один большой пузырь», «Делай маленькие пузыри под определенный ритм или счет». Эти упражнения позволяют отдифференцировать носовой выдох (при сморкании) от ротового (при дутье) и сделать ротовой выдох возможно более произвольным и ритмичным, а также достаточно длительным.

Затем ребенка учат произвольно сочетать и ощущать вдох через нос после выдоха через рот (ребенок делает маленькие пузыри). Используются самые разнообразные приемы по «конкретизации» ротового выдоха. На стол кладутся мячи для пинг-понга или надувные шары. Ребенка просят дуть так, чтобы шар (или мяч) крутился на столе или упал на пол. Ротовой выдох поддерживается ощущениями воздуха на руке. Вначале на руку ребенка дует логопед, привлекая его внимание к ощущению воздуха: «Ты чувствуешь воздух, ты чувствуешь ветер». Затем на свою руку дует сам ребенок.

Проводятся также специальные упражнения по тренировке носового выдоха. Ребенку дается инструкция не открывать рот. В некоторых случаях логопед удерживает рот ребенка в закрытом положении. Ребенку дается инструкция: «Вдыхай глубоко и выдыхай длительно через нос». Через некоторое время ребенок начинает сам следить за положением своего рта. Произвольно контролировать носовой выдох помогают упражнения с респиратором. Ребенок делает глубокий вдох через нос. Логопед помещает наконечник респиратора в правую, а затем в левую ноздрю ребенка. Ребенок дует. В банке респиратора появляются маленькие, а затем (по инструкции) большие пузыри. Затем те же упражнения выполняются с использованием носового платка. Ребенок делает глубокий вдох через нос, выдыхает попеременно через правую, затем левую ноздрю. При выдохе одна ноздря зажимается носовым платком. При проведении подобных упражнений обязательно следят за позой ребенка, положением его рук, ног, головы, спины. Назовем основные правила дыхательной гимнастики. Нельзя переутомлять ребенка. Необходимо следить за тем, чтобы он не напрягал плечи, шею и не принимал неверную позу. Следует концентрировать внимание ребенка на ощущениях от движений диафрагмы, межреберных мышц и мышц нижней части живота. Все дыхательные движения ребенок должен производить плавно, под счет или под музыку. Дыхательная гимнастика должна проводиться до еды, в хорошо проветренном помещении.

Приведем примеры речевой дыхательной гимнастики.

а) Логопед закрывает ноздри ребенка и просит его вдыхать через рот до того момента, пока он его не попросит произнести отдельные гласные звуки или слоги.

б) Ребенка просят вдыхать через рот. Логопед кладет руки на грудную клетку ребенка, как бы препятствуя вдоху в течение 1—2 сек. Это способствует более глубокому и быстрому вдоху и более удлиненному выдоху.

в) Ребенка просят как можно дольше задерживать вдох, добиваясь таким образом более медленного и глубокого вдоха, сопровождаемого медленным и продолжительным выдохом.

Такие упражнения рекомендуется проводить ежедневно в течение 5—10 минут. Во время этих упражнений в момент выдоха ребенком воздуха логопед произносит различные гласные звуки. При этом он варьирует громкость и тональность голоса. Затем он просит ребенка подражать ему. Рекомендуется произнесение следующих рядов гласных (шепотом и громко):

у____ау____уо____уа____;

о____оу____ао____оа____;

э____иу.____ио____иа___;

и____эу.____эо____эа____

Затем ребенок стимулируется к произнесению щелевых согласных изолированно и в сочетании с гласными:

ф____с____ш____х___;

аф____аш,____ас____;

фо____со____шо____.;

фа___си___сю_____;

фа ___са___ша___,

а также глухих и звонких взрывных согласных и других звуков.

В процессе отработки речевого дыхания большое значение имеют специальные упражнения-игры: выдувание мыльных пузырей, задувание свечей, сдувание со стола мелких пушинок и бумажек и т.д. Игры подбираются дифференцированно в зависимости от возраста и характера нарушения дыхания. С различными вариациями могут быть использованы те игры, которые описаны в логопедической литературе. Работа над дыханием, фонацией и артикуляцией проводится в тесном единстве; большое значение в этой работе имеют специальные логоритмические упражнения и игры.

Занятия по логоритмике целесообразно проводить как с детьми дошкольного, так и школьного возраста. На этих занятиях упражнения по развитию общей и артикуляционной моторики, дыхания и голоса проводятся под музыкальное сопровождение. Многие наблюдения говорят о том, что музыка способствует общему и локальному мышечному расслаблению, уменьшению насильственных движений, согласованности и координации движений. Поэтому целый ряд движений, которые недоступны ребенку в обычной обстановке, могут быть им выполнены под музыкальное сопровождение.

Среди логоритмических упражнений выделяют: вводные, регулирующие мышечный тонус, активизирующие внимание, воспитывающие чувство ритма, специфически речевые.

В качестве иллюстрации приведем фрагменты логоритмических занятий. Эти упражнения можно проводить как с детьми дошкольного, так и школьного возраста.

Упражнение 1. Развитие темпа движений. Инструкция: «Когда звучит медленная музыка, шагай медленно на месте», «Когда музыка быстрая, убыстряй шаг до бега». При тяжелых двигательных нарушениях дети проделывают эти упражнения сидя. При этом важно, чтобы дети опирались на всю стопу, удерживая голову в прямом положении, не открывали рта во время упражнений.

Упражнение 2. Отработка звуков и развитие голоса. Инструкция: «После музыкального проигрыша произносить хором слоги: са, со, су, сы». Упражнение проводится с убыстрением темпа.