Методы  психотерапии с семьями, имеющими детей и подростков с нарушениями поведения.

На первой и второй стадиях, вне зависимости от клинического диагноза, поставленного подростку, семейная психотерапия носит универсальный характер — предпочтение следует отдавать индивидуальным методам работы с подростками и членами их семей. Ликвидация напряженных конфликтных отношений осуществляется в процессе односторонних встреч психотерапевта с каждым членом семьи, вовлеченным в конфликт, в ходе которых происходит эмоциональное отреагирование и вовлечение психотерапевта участниками психотерапии в свои неразрешенные конфликты. Необходимо внимательно выслушать представителей сторон, находящихся в состоянии конфронтации, дать им возможность разрядить аффект, встречными вопросами изменить ход беседы от монолога к конструктивному диалогу с врачом.

На этих стадиях осуществляется подготовка участников психотерапии к совместным встречам. Должны учитываться взаимные претензии, намечается круг обсуждаемых проблем, предугадываются возможные реакции в ходе семейной дискуссии, отвергаются те из проблем, решение которых могло бы привести к еще большему обострению конфликта.

В результате раздельных встреч с родителями и подростками психотерапевт оказывается в роли посредника между ними. Для каждой из сторон он передает только ту информацию, которая могла бы послужить основой для примирения или сближения позиций сторон.

После эмоционального отреагирования обоим сторонам разъясняются сущность и причины конфликта; родителям объясняются также особенности характера подростка, мотивы его поведения, подросткам — особенности характера родителей, их позиция по актуальным для подростка вопросам.

Таким образом, на этой стадии производится рационализация и интерпретация осознаваемых членами семьи конфликтных отношений, связывающих их в определенный тип семейной дисгармонии.

В реконструктивной стадии производится попытка привить подросткам позитивные навыки поведения и обучение родителей и подростков, гармоничным отношениям между собой. Здесь следует переходить к групповым методам психотерапии. Оптимальными по составу следует считать малые группы, включающие 5—7 подростков из разных семей со схожими жизненными проблемами и нарушениями поведения. Параллельно им создается группа родителей численностью до 10—14 человек. При формировании подростковой группы также следует учитывать соответствие ее членов по возрасту, родству интересов и увлечений. Со сформированными группами должно проводиться как минимум по 1 занятию в неделю.

Первые занятия с группой подростков преследуют цель ее

сплочения, знакомства ее членов друг с другом, выяснения общности взглядов, интересов, жизненных судеб. По предложению психотерапевта после его вступительного слова, в котором сообщается цель и тема встречи, каждому члену группы предлагается рассказать о себе в том объеме, который они считают приемлемым для себя, объяснить причины лечения у психиатра и т. д. Каждое занятие начинается с обсуждения текущих новостей жизни, событий в лечебном учреждении. В дальнейшем применяются те методы психотерапии, которые способствуют как неосознаваемой перестройке отношений, так и активной сознательной перестройке отношений, представляющей собой высшую цель психотерапии.

Невербальные методы психотерапии — психодиагностический рисунок, психогимнастика, пантомима и др.— достаточно эффективны и могут выступать либо как единственные в рамках семейной психотерапии подростков с невротическими расстройствами на фоне акцентуаций характера (тики, логоневроз, фобии), либо в качестве подготовительных, сплачивающих психотерапевтическую группу, предваряющих методы вербальной психотерапии.

На занятиях по психодиагностическому рисунку можно рекомендовать такие темы: «Мои друзья», «Моя семья», «Психотерапевтическая группа», «Мое представление о счастье» и т. д. В этих рисунках видно какое место отводит себе подросток в семье, компании сверстников, кто пользуется его симпатиями и антипатиями.

При психогимнастике главным средством коммуникации в группе подростков является двигательная экспрессия. Участникам группы предлагаются вначале различные задания, преследующие цель сплочения группы, создания атмосферы оживленности, игры, доверия — игра «в ладошки», «передача» предмета, «поднятие» тяжестей и пр. В дальнейшем подростки средствами пантомимы пытаются выразить отношение к ним в семье, в группе, показать свое отношение к родителям, к сверстникам, свои неосуществленные мечты, опасения, надежды и пр. Точно также в специально подобранной группе подростки могут пытаться изобразить содержание своих болезненных переживаний, психотравмирующих ситуаций- Полученная информация в дальнейшем подвергается индивидуальной или групповой вербальной интерпретации.

Из всех существующих методов вербальной рациональной психотерапии наиболее адекватным для группы подростков и родителей является метод «анонимного обсуждения» С. С.Либиха. Подросткам предлагается высказать свои суждений по поводу приведенных психотерапевтом примеров — неизвестных им подростков, ранее лечившихся, с подробным семейным анамнезом и достоверным катамнезом, в которых наиболее ярко представлены типы личностной дисгармонии и нарушений поведения и вскрывается их генез. В ходе дискуссии у членов группы появляется возможность идентификации собственного жизненного пути с предложенным примером, а затем построения «модели собственного будущего» с активным принятием или отверганием позитивных форм поведения.

Наиболее заинтересованными в психотерапии оказываются подростки с акцентуациями характера («позитивно настроенные» к психотерапии), особенно те из них, которые подвергались в семье третированию, жестокому обращению и которые в лечебном учреждении получили необходимую им заботу и внимание. Поэтому в подростковую психотерапевтическую группу следует включать 4—6 подростков с акцентуациями характера и неврозоподобными расстройствами и не более 2-х психопатов, которые плохо поддаются психотерапии, не стремятся к доверительному контакту с врачом, негативно настроены по отношению к психотерапии. Вслед за лидерами и «позитивно настроенными» подростками при помощи психотерапевта включаются в групповой процесс и остальные члены группы. Эта активность поощряется различными стимулами — одобрение психотерапевта, групповое одобрение, расширение режима в отделении при соответствующих клинических показаниях, учащение свиданий с родственниками, пробные отпуска. В случаях амбулаторного лечения с целью поощрения подростка подключаются родители, которые по совету психотерапевта санкционируют посещение подростком концертов, дискотек и т. д.

В ходе обсуждения предложенных психотерапевтом тем — «Знакомство», «Свободное время», «Увлечения», «Поп-музыка», «Вино», «Побеги из дома, кто от этого страдает и как?», «Нарушения поведения и риск наказания», «Что меня устраивает в семье, а что — нет?», «Как я понимаю счастье?»— могут возникнуть в развитие их и другие темы. В таких случаях спонтанно возникшие темы при единодушном одобрении группы разрабатываются столь долго, пока не теряют терапевтической эффективности и актуальности.

Психотерапевт руководит ходом дискуссии, но стремится не подавлять активности подростков и поощряет их к свободному обмену мнениями.

Те же анонимные случаи, но с акцентированием внимания на поведении родителей,    на    взаимоотношениях    в    семьях  предлагаются для обсуждения в группах родителей. С родителями, проявляющими негативное отношение к групповым занятиям, следует проводить индивидуальные занятия в плане интерпретации их семейных проблем и поисков конкретных форм разрешения конфликтов.

Раздельные групповые занятия подростков и родителей не исключают, а дополняют работу психотерапевта с отдельно взятой семьей.

Занятия с отдельно взятой семьей начинаются сразу после эмоционального отреагирования конфронтирующих сторон и представляют собой в строгом смысле слова собственно семейную психотерапию. Здесь существенную помощь оказывает применение методики конструктивного спора С. Кратохвила и метод вербальной дискуссии.

Методика конструктивного спора обучает членов семьи, приглашенных психотерапевтом на встречу с подростком, откровенно высказать свои претензии и обиды, открыто выразить свои чувства, но в то же время учитывать желания, потребности, отрицательные и положительные качества своего противника. Психотерапевт до и во время сеанса психотерапии подсказывает участникам дискуссии приемлемые формы высказываний, призывает их не столько к доказыванию собственной правоты, а к поискам рационального зерна в высказываниях и поведении соперников.

Рассмотрим несколько конкретных форм семейной психотерапии в зависимости от типа семейной дезорганизации и типа неправильного воспитания.

Наиболее патогенными являются «ригидные псевдосолидарные семьи» и коррелирующий с этим типом семьи тип воспитания «доминирующая гиперпротекция», а также типы воспитания — гипопротекция, эмоциональное отвержение и жестокое обращение.

Ригидная псевдосолидарная семья и воспитание по типу доминирующей гиперпротекции. У подростков, воспитывающихся в таких условиях, среди прочих нарушений поведения наиболее часто встречается агрессия в отношении родителей, представляющая собой уродливые проявления реакции эмансипации.

Перед психотерапевтом в процессе знакомства с семьей развертывается последовательность целей и задач, которые необходимо достичь и разрешить в ходе семейной психотерапии — адекватное психологическое воздействие на тип акцентуации или психопатии, синдром нарушений поведения, тип неправильного воспитания и тип семьи.

На диагностической стадии трудности возникают вследствие низкой вовлекаемости членов семьи в коммуникативные процессы, настороженности, недоверчивости, повышенной тревожности. Максимум информации о семье может быть получен от подростка при помощи психологического исследования его отношения к родителям, восприятия им их характерологических особенностей. При скрытности, сопротивлении попытка психотерапевта воссоздать истинную картину семейных отношений показано на диагностической стадии с диагностической же целью использование методики конструктивного спора или невмешательство в спонтанно возникший конфликт с взаимной эмоциональной агрессией на встрече лидера-родителя с подростком. Последующий за ним взаимный отказ от свиданий психотерапевт использует для раздельных встреч, на которых он выслушивает претензии и жалобы конфликтующих сторон с тем, чтобы перейти через роль посредника к роли руководителя на занятиях с отдельно взятой семьей.

На этих занятиях обсуждаются анонимные случаи с различными способами преодоления гиперпротекции:

1. «Родители ослабили гиперпротекцию, разрешили подростку свидания и встречи с его сверстниками и сверстницами, изменилось его отношение к родителям, стал охотно рассказывать о себе, своих планах».

2. «Родители продолжали подслушивать телефонные разговоры девочки-подростка, звонили к родителям ее приятеля, оскорбляли их, жаловались на нее учителям. Девочка бросила семью, уехала из города к тете, где прожила две недели. В дальнейшем угрожала родителям самоубийством».

3.     «Подросток согласен все вечера проводить дома, посвящать все свое свободное время только приготовлению уроков, но единственно просит разрешения посещать два раза в неделю секцию карате»,

Психотерапевт спрашивает мнение членов семьи, интересуется какой вариант разрешения ситуации им больше импонирует и по каким соображениям.

Кроме того, обсуждаются и непосредственные проблемы конкретной семьи.

Психотерапевт всячески защищает положительные качества подростка, не вмешивается, когда подросток подвергается справедливой критике родителей, переводит ход дискуссии на положительные качества родителей при попытках подростка «учинить на глазах психотерапевта расправу» над ними.

Если подросткам показано включение в психотерапевтическую группу сверстников, то их родителям включение в родительские группы практически противопоказано. Иногда эффективным оказывается знакомство родителей с родителями другого подростка, уже нашедшими способы реконструкции нарушенных отношений и преодоления своей гиперпротекции.