Приложение 2 по клинической психологии - Особенности взаимодействия матерей и недоношенных младенцев в стационаре в ситуации кормления

Анкета матери.

1.    Возраст матери _______.

2.    Образование матери

Ø Среднее

Ø Средне-профессиональное

Ø Высшее

3.    Семейное положение:

Ø Замужем 

Ø Гражданский брак 

Ø Живу одна (разведена, вдова) 

Ø Другое (например, живу с родителями без мужа / __________________________) 

4.    Количество детей в семье _________

5.    Возраст ребенка (дн. – мес.) _______________

6.    Пол ребенка

Ø Мальчик 

Ø Девочка 

7.    Возраст отца ребенка _______

8.    Доход семьи:

Ø Низкий 

Ø Средний 

Ø Высокий 

9.    Количество беременностей, включая эту __________

10.Количество родов, включая эти __________

11.Количество абортов ________

12.Количество выкидышей ________

13.Характер родов:

Ø Роды в срок 

Ø Преждевременные (спонтанные / стимулировали) 

Ø Кесарево сечение 

Ø ЭКО 

Ø Многоплодная беременность 

14.Состояние ребенка при рождении:

Вес                          _________

Рост                        _________

Апгар в 0 минут     _________

Апгар в 5 минут     _________

15.Продолжительность беременности в неделях ________

16.Состояние ребенка при рождении:

Ø Удовлетворительное 

Ø Средней тяжести 

Ø Тяжелое 

17.Какая это беременность:

Ø Запланированная .

Ø Случайная, желанная .

Ø Случайная, нежеланная .

17. Особенности течения беременности:

Ø Отсутствие токсикоза .

Ø Токсикоз 1-ой половины беременности .

Ø Токсикоз 2-ой половины беременности .

Ø Токсикоз и 1-ой и 2-ой половин беременности .

18. Была ли угроза прерывания беременности

Ø Не было .

Ø Была один раз на _____ сроке.

Ø Была более чем один раз на сроках: ______, _______, ______.

19. Отношение к полу будущего ребенка:

Ø Только девочка .

Ø Только мальчик .

Ø Пол ребенка не имел значения .

20. Общались ли Вы с ребенком во время беременности

Ø Нет .

Ø Да с ____ срока 

21. Какова, по Вашему мнению, причина преждевременных родов:

Ø Причина неизвестна 

Ø Заболевание матери (токсикоз, другое заболевание) 

Ø Другая причина  _______________________________________________________

22. Отношение к грудному вскармливанию до родов:

Ø Планировала кормить ребенка грудью до возраста ____________ 

Ø Планировала кормить ребенка грудью сколько получится , хотя бы ________ мес

Ø Не планировала кормить ребенка грудью 

Ø Не задумывалась об этом 

23. Отношение к грудному вскармливанию после родов:

Ø Уверена, что буду кормить ребенка грудным молоком до возраста ________ мес 

Ø Не уверена, что смогу кормить ребенка грудным молоком, хотела бы кормить хотя бы ________________ мес 

Ø Думаю, что перейду на искусственное вскармливание 

24. Ребенок сейчас кормится:

Ø Только смесью 

Ø Грудным молоком / смесью в соотношении:      3:1     2:1     1:1     1:2          1:3     

Ø Только грудным молоком 

25. Сколько времени ребенок кормился через зонд ________________________

Ø Ребенок сейчас кормится только через зонд 

Ø Ребенок частично кормится через зонд и сосет сам 

Ø Ребенок сосет из рожка все кормления 

26. Как проходит кормление грудью:

Ø Врачи не разрешают пока прикладывать ребенка к груди 

Ø Ребенок не берет грудь 

Ø Ребенок слабо сосет грудь, быстро устает и засыпает 

Ø Ребенок хорошо сосет из груди 

27. Есть ли проблема лактации:

Ø молока нет 

Ø лактация снижена 

Ø лактация достаточна для кормления ребенка 

28. Есть ли у Вас проблемы со здоровьем и какие:

Ø физическая слабость после родов 

Ø труден новый режим (плохо кушаю, мало пью жидкости, не высыпаюсь) 

Ø есть соматические заболевания  (пожалуйста, укажите какие: _________________

__________________________________________________________________________)

Ø другие проблемы со здоровьем  (пожалуйста, укажите какие: __________________

__________________________________________________________________________)

29. В чем Вы видите трудности у ребенка при кормлении:

Ø Трудно просыпается на кормление, слабо сосет, быстро устает 

Ø Ребенку трудно взять грудь / рожок .

Ø Есть другие причины, пожалуйста, перечислите их __________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

30. Какие трудности возникают у Вас при кормлении ребенка:_____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

31. Если у Вас возникают вопросы о грудном вскармливании, к кому Вы обращаетесь за помощью:

Ø ни к кому не обращаюсь, справляюсь сама 

Ø к детской медсестре 

Ø к лечащему врачу 

Ø к другим матерям 

Ø мне помогают родственники 

Ø ищу в Интернете 

32. Сколько времени ребенок был без Вас в больнице: ________________

33. Рождение ребенка:

Ø Создало большие трудности в моей жизни .

Ø Не изменило мою жизнь .

Ø Изменило мою жизнь к лучшему .

34. Как повлияло рождение ребенка на отношения с его отцом.

Ø Ухудшились 

Ø Остались без изменений .

Ø Улучшились .

35. Оцените, пожалуйста, важность для Вас грудного вскармливания по 10 – балльной шкале:

1        2        3        4        5        6        7        8        9        10

36. Оцените, пожалуйста, поддержку, которую Вы получаете от персонала отделения по 10 – балльной шкале:

               1        2        3        4        5        6        7        8        9        10

37. Оцените, пожалуйста, поддержку, которую Вы получаете от отца ребенка

по 10 – балльной шкале:

               1        2        3        4        5        6        7        8        9        10

38. Оцените, пожалуйста, поддержку, которую Вы получаете от других близких

(__________________) по 10 – балльной шкале:

               1        2        3        4        5        6        7        8        9        10