Органическая открытая ринолалия на почве параличей и порезов мягкого нёба и функциональная открытая ринолалия.

При открытой ринолалии проход воздуха в нос открыт! Поэтому ротовые звуки приобретают носовое звучание.

Разделяются на органическую и функциональную. Наиболее часто приходится иметь дело с органической ринолалией.

Функциональная органическая ринолалия встречается реже, причиной может быть соматическая ослабленность, сниженный слух, остаточное явление после удаления аденоидов.

Органическая открытая ринолалия в основе своей имеет, прежде всего, врождённые аномалии развития: расщелины нёба, губ; параличи и парезы мягкого нёба; а также приобретенные изменения в строении речевого аппарата (послеоперационные рубцы, травмы, ожоги кислотой, парезы мягкого нёба вследствие дифтерии, опухоли в задней части глотки). Наиболее частая ринолалия, с которой мы работаем, это расщелины нёба (нёба практически нет).

На 6 ой неделе эмбриогенеза происходит срастание наружных носовых и верхнечелюстных отростков. Если вредное воздействие, то могут остаться расщелины губы и челюсти. Твёрдое нёбо начинает срастаться на 8 ой неделе, мягкое нёбо – на 12 ой неделе. Если вредные воздействия с 8 – 12 ой недели, то остаются расщелины твёрдого и мягкого нёба.

С рождения ребёнок испытывает ряд трудностей: 1) проблема питания (нарушение питания отрицательно сказывается на психофизическом развитии); 2) проблема дыхания (формируется поверхностное короткое дыхание); 3) нарушенное анатомическое строение челюстей и зубных рядов влияют на формирование произношения, специфически развивается оральная мускулатура, специфически развиваются мускулы языка. У такого младенца формируется привычная установка языка для закрытия щели, при этом поднята корневая часть, которая принимает активное участие в акте еды, поэтому лучше растёт корневая часть языка, хуже – кончик языка. Всё это в совокупности влияет на развитие речи.

Как правило, развитие речи задерживается на ранних этапах; такие дети начинают позже говорить. Определённую роль играет и то, что ребёнок часто болеет, и то, что большинство детей с расщелинами нёба имеют сниженный слух. Далее, когда ребёнок начинает говорить, обнаруживаются трудности в овладении произношения.

Страдают все отделы произносительной системы, т.к. недостаточно работают все отделы речевой системы:

Плохо развит дыхательный отдел (слабая воздушная струя, а для формирования согласных звуков нужна сильная струя; дыхание короткое, поверхностное, бывает ключичное или грудное, поэтому несформировано диафрагмальное дыхание; узкая грудная клетка, поэтому объём воздуха небольшой).

Плохо развит голосовой отдел (голос тихий; носовой оттенок при рождении не присутствует, а при лепете проявляется; далее на протяжении дошкольного возраста наблюдается ухудшение голосовых свойств – сдавленность, истощённый голос, осиплость, прекращается расширение диапазона голоса).

Данный феномен изучала логопед И.И.Ермакова. Она отмечает, что ухудшение голосовых свойств связано с неправильным функционированием небно-глоточного кольца, а именно, наблюдается неравномерная работа правой и левой части гортани; дистрофические процессы; ассиметрия функционирования голосовых складок – всё это приводит к эффектам осиплости и снижение диапазона силы голоса.

Нарушение голоса связано и с тем, что гортань принимает функцию артикулятора; она образует смычки и щели в заднем отделе речевого аппарата, не приспособлена и влияет на работу голосовых складок.

Передняя часть языка не развита, поэтому образование передне – язычных происходит искажённо. Передне – язычные могут заменяться на заднее – язычные, могут пропускаться, либо искажаться, заднее – язычные обычно звучат слишком звонко, т.к. образуются в гортанном отделе. Все звуки (гласные и согласные) включают назальный компонент. Вся организация произношения разбалансированна, поэтому наблюдаются дефекты твёрдости и дефекты звонкости.

Нарушения произношения могут быть выражены в разной степени.

Учёный Морли выделяет 3 группы пациентов с разной степенью нарушения произношения: 1) лица, имеющие правильные артикулярные уклады при носовом оттенке голоса. Милослав Зееман предлагает данное нарушение именовать ринофонией (носовой голос). Такое нарушение может быть у лиц с субмукозной расщелиной, неполной расщелиной, укорочением мягкого нёба; 2) лица с выраженным носовым оттенком голоса и искажённой артикуляцией согласных звуков. Наблюдается у лиц с более обширными дефектами нёба; 3) выраженный носовой оттенок, почти полное отсутствие артикуляции согласных, сохраняется только ритмический рисунок. Наблюдается у детей в возрасте младше 5 лет; при сочетании расщелин нёба с нарушениями прикуса; при сочетании расщелин нёба со снижением слуха; с другими отклонениями, в том числе интеллектуальными.

Познавательная деятельность у таких детей развивается успешно. Возможная задержка на ранних этапах развития компенсируется в дошкольном возрасте. В школьном возрасте может проявиться дисграфия, интеллект не определяется наличием расщелины. Развитие эмоционально – волевой сферы личности зависит от социальных условий. Бывают застенчивые, стеснительные.

Расщелина губы называется хейлоскиз (оперируют в первые дни жизни). Может быть одно – или двусторонним, а также бывают:

полная, когда не срастаются ткани по всей высоте губы и фильтра до дна носовой полости.

неполная, при этом ткани губы не срастаются, а фильтр остаётся сохранным. 

 скрытая расщелина, мышечный слой губы при этом расщеплён, а кожный покров и слизистая оболочка сохранны.

Расщелина нёба называется палатосхиз. Могут быть одно – или двусторонними, а также бывают:

сквозными, при этом расщелина проходит сквозь губу, альвеолярный отросток, твёрдое нёбо, мягкое нёбо.

 несквозными, разграничиваются на: 1)полные (расщелина доходит до области резцов) и 2)неполные (могут иметь разную величину, возможно несращение только увулы – маленького язычка, которое называется раздвоение язычка.

 субмукозные (т.е. подслизистые), при этом визуально можно видеть на нёбе треугольник, отличающийся по окраске (либо светлый, либо тёмный).

Расщелины губы и нёба относятся к большим аномалиям развития, сопровождаются малыми аномалиями, такими как аномалии развития фронтальных зубов верхней челюсти; ассиметрия носовой перегородки; несимметричное снижение крыльев носа; разнообразные отклонения прикуса.

Методика М.Е.Хватцева как основа современных отечественных методик логопедической работы при органической открытой ринолалии.

У истоков устранения ринолалии был М.Е.Хватцев. Он разработал методику для людей послеоперационного периода. Используется фальцет, физиологические приёмы – глотание, зевание, кашель, имитация рвотных движений, силовые упражнения при постановке начальных звуков (с А); применяется механическая помощь, используются вариативные дыхательные упражнения; применяется поддержка нёба ручным  обтуратором.

Он рассчитал последовательность постановки звуков, исходя из степени подъёма мягкого нёба и амплитуды качания мягкого нёба при произношении разных звуков. В тоже время он считал, что какие то звуки у пациентов сохранны, и ставить их не требуется.

Большую значимость имеет система, разработанная А.Г.Ипполитовой (1955, 1963). Эта система высоко результативна при коррекции звукопроизношения у детей, не имеющих отклонений в фонематическом развитии. Она одна из первых рекомендовала занятия в дооперационном периоде. Характерным для её методики является сочетание дыхательных и артикуляционных упражнений, последовательность отработки звуков, обусловленная артикуляционной взаимосвязью.

Последовательность работы над звуками определяется подготовленностью артикуляционной базы языка. Наличие полноценных звуков одной группы является произвольным базисом для формирования следующих. Используются так называемые опорные звуки.

Подготовка артикуляционной базы звука проводится при помощи специальной артикуляционной гимнастики, которая сочетается с развитием речевого дыхания ребёнка. Своеобразие метода А.Г.Ипполитовой состоит в том, что при вызывании звука первоначальное внимание ребёнка направлено только на артикулему.

Содержание логопедических занятий по её методике включает следующие разделы:

Формирование речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха.

Формирование длительного ротового выдоха при реализации артикулем гласных звуков (без включения голоса) и фрикативных глухих согласных.

Дифференциация короткого и длительного ротового и носового выдоха при формировании сонорных звуков и аффрикат.

Формирование мягких звуков.

Л.И.Вансовская (1977) предложила начинать устранение назализации не с традиционного звука А, а с передних гласных И и Э, т.к. именно они позволяют фокусировать выдыхаемую струю воздуха в переднем отделе ротовой полости и направлять язык к нижним резцам. При этом усиливается чёткость кинестезий при соприкосновении с нижними резцами; при произнесении звука И стенки глотки и мягкое нёбо участвуют более активно.

От ребёнка требуется произнесение звуков негромким голосом, с несколько выдвинутой челюстью, с полуулыбкой, с усиленным напряжением мягкого нёба и глоточных мышц. После устранения назализации гласных проводится работа над сонорами (Л, Р), затем щелевыми и смычными согласными.

Более современна методика И.И.Ермаковой (1980). Методика включает в себя 4 этапа: 1) подготовительный, дооперационный; 2) послеоперационный; 3) коррекции звукопроизношения; 4) полной автоматизации новых речевых навыков.

Продолжительность этапов определяется индивидуально, занятия проводятся амбулаторно, не менее 2х раз в неделю, начиная с 3х летнего возраста. Продолжительность  занятия около 30 минут. На занятиях присутствуют родители, которые ежедневно должны заниматься с ребёнком по несколько раз в день по 10 – 15 минут. На дооперационном подготовительном этапе проводится работа по постановке дыхания, эта работа традиционная (диафрагмальное дыхание носового и ротового выдоха), применяются дополнительные приёмы контроля (зеркало, рука).

На первом этапе присоединяется работа по активации нёбных фрагментов – массирование, движение, произношение звуков с открытым ртом. Ребёнку предлагают перед зеркалом кончик языка приблизить к нижним резцам или опустить на губу и пропеть звук А 2-3 раза; потом Э, потом слияние АЭ, ЭА. При регулярных тренировках нёбные фрагменты начинают подниматься. Для развития мышц глотки предлагается глотание, зевание, свист и голосовые упражнения. Предлагается пропевание звука М и объединение этого звука с гласными МАМ, МЭМ. Постепенно логопед ставит и другие гласные, используя приём уподобления, как для постановки гласного О, нужно спеть АО, причём О короткий, потом длиннее, а затем А – короткий, а О – длиннее. Аналогично ставятся другие гласные. Затем вводятся голосовые упражнения АЭО, ЭАО, ОАЭ. На звуках У, И повышенная вероятность назального звучания, поэтому с них начинать работу не рекомендуется. Работа над голосом включает изменения звуковысотности. Артикуляционные упражнения дополняются массажем губ и мягкого нёба.

На втором этапе – послеоперационном работа начинается на 15 – 20 сутки, хотя есть болезненные ощущения, однако, в это время нёбная занавеска лучше растягивается. Даётся всего 6 -8 месяцев, потом её невозможно растянуть. Работа проводится амбулаторно 3 раза в неделю, дома ежедневно активация мягкого нёба проводится пропеванием А, Э с визуальным контролем. Для развития мышц глотки упражнения – зевание, глотание, полоскание, массаж (вдоль рубца большим пальцем, спереди – назад и вперёд надавливая). Также проводится работа над артикуляцией, дыхательные упражнения.

На третьем этапе применяются стандартные приёмы постановки звуков. Для губных – сплёвывание.

На четвёртом этапе – автоматизация звуков в слогах, словах, фразах и предложениях.

Формирование речи под контролем логопеда у детей раннего возраста как профилактика ринолалии при врожденных расщелинах неба.

Большую значимость имеет система, разработанная А. Г. Ипполитовой. Эта система высоко результативна при коррекции звукопроизношения у детей, не имеющих отклонений в фонематическом развитии. А. Г. Ипполитова одна из первых рекомендовала занятия в дооперационном периоде. Характерным для ее методики является сочетание дыхательных и артикуляционных упражнений, последовательность отработки звуков, обусловленная артикуляционной взаимосвязанностью.

Последовательность работы над звуками определяется подготовленностью артикуляционной базы языка. Наличие полноценных звуков одной группы является произвольным базисом для формирования следующих. Используются так называемые «опорные» звуки.

Подготовка артикуляционной базы звука проводится при помощи специальной артикуляционной гимнастики, которая сочетается с развитием речевого дыхания ребенка. Своеобразие метода А. Г. Ипполитовой состоит в том, что при вызывании звука первоначальное внимание ребенка направлено только на артикулему.

Содержание логопедических занятий по методике А. Г. Ипполитовой включает следующие разделы:

1. Формирование речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха.

2. Формирование длительного ротового выдоха при реализации артикулом гласных звуков (без включения голоса) и фрикативных глухих согласных.

3. Дифференциация короткого и длительного ротового и носового выдоха при формировании сонорных звуков и аффрикат.

4. Формирование мягких звуков.

Логопедические занятия в дооперационный период предотвращают возникновение серьезных патологических изменений в функционировании органов речи. Одновременно подготавливается активность мягкого нёба; нормализуется положение корня языка; усиливается мышечная деятельность губ; вырабатывается направленный ротовой выдох. Тем самым создаются условия для более эффективных результатов операции и последующей коррекции.

Рано начатое логопедическое воздействие уменьшает дегенеративные изменения мышц глотки (И. И. Ермакова, 1984).

После операции (через 15—20 дней) многие специальные упражнения повторяются. Основная их цель в этом периоде — развитие эластичности и подвижности смыкания. В значительном числе случаев возникает необходимость «растягивания» мягкого нёба, так как оно может в послеоперационный период уменьшиться в длину за счет рубцевания.

Дети с ринолалией, посещающие специальный детский сад, под руководством логопеда овладевают правильным произношением звуков. Занятия проводятся как в группе, так и индивидуально. На индивидуальных занятиях применяются специальные упражнения, направленные на устранение специфических для этой аномалии дефектов.

При составлении индивидуального плана логопед должен придерживаться следующих направлений: нормализация звуковой стороны речи и устранение лексико-грамматического недоразвития.

Включается ряд специальных разделов:

I. Звуки, подлежащие постановке, коррекции, уточнению или дифференциации. Обращается внимание на нарушение собственно артикуляции звуков и на степень назализации при их произнесении.

II. Ритмико-слоговая структура. Вычленяются трудности произношения звуков в сложных позициях (типа ССГ), а также в многосложных словах и в конце фразы.

III. Фонематическое восприятие и состояние слухового контроля за собственной речью.

В первом периоде обучения в детском саду на индивидуальных занятиях проводится уточнение произношения гласных звуков а, э, о, у, ы и согласных п, п'; ф, ф'; в, в'; т, т'; постановка и первоначальное закрепление звуков: к, к'; х, х'; с, с'; г, г'; л, л'; б, б'.

Во втором периоде озвучиваются звуки: ц; д, д'; з, з'; ш; р.

В третьем периоде отрабатываются звук ж, аффрикаты и продолжается работа над уточнением артикуляции пройденных ранее звуков. Одновременно ведется интенсивная работа над устранением назального оттенка. Большое место отводится дифференциации ротовых и носовых звуков: м — п; м' — п'; н — д; н — т; м — б; м' — б'.