Социально-нормативные модели нормы и патологии (антипсихиатрия и теория «ярлыков»): критический анализ.

Представления о причинах болезни и критериях нормы

Социальные номы и представления о психической патологии в обыденном сознании

В обыденном сознании критерием патологии чаще всего выступает необычность и непонятность поведения с точки зрения принятых в данном социуме норм. Нелепость поведения в известной мере может служить основанием для гипотезы о наличии психического расстройства, в то же время ее отсутствие не является доказательством здоровья. Часто первые признаки заболевания воспринимаются ближайшим окружением как плохой характер, распущенность, неумение взять себя в руки.

Часто учителя склонны трактовать нежелательное поведение ребенка в школе как психическое расстройство и посылать таких детей за справкой в психологическую консультацию.

Другой иллюстрацией являются некоторые формы раздельного обучения, при которых часть детей получает ярлык «дураков», «неполноценных», что нередко гораздо больше мешает их развитию, чем те психологические или органические проблемы, которые привели к отставанию в учебе. Эти последствия необходимо учитывать и проявлять максимальную осторожность, тактичность и деликатность при введении раздельных форм обучения там, где они действительно необходимы в силу различных обстоятельств.

Релятивистски-статистический взгляд на норму - все психические нарушения при этом объединяются в одну категорию по принципу отклонения от «нормального», которое понимается как общепринятое или среднестатистическое, при этом в эту же категорию попадает любое отклоняющееся или так называемое девиантное поведение.

В Америке в 1960-е гг. возникает бурное движение общественного протеста против социально-нормативного подхода к психическим расстройствам, который оказывал значительное влияние на психиатрию. С нашей точки зрения, укоренение этого подхода в американской психиатрии и психологии тесно связано с доминированием бихевиоральной модели нормы и патологии. Дж. Уотсон видел в бихевиоральном подходе способ решения всех проблем психического здоровья при отсутствии сколько-нибудь четких критериев последнего. В рамках этого подхода в качестве основного механизма развития патологии рассматривалось неправильное научение, ведущее к формированию нежелательных реакций и форм поведения. При этом критерии желательности и нежелательности были настолько размытыми, что создавалась реальная опасность манипулирования ими.

Основная цель лечения при открытом или неосознанном следовании данной модели заключается в оттормаживании нежелательных реакций и целенаправленном формировании социально желательного поведения.

В искусстве была раскрыта оборотная сторона преимущественной ориентации на социальные нормы при лечении психических больных (например, фильм «Пролетая над гнездом кукушки» режиссера М. Формана по одноименной книги К. Кизи). Крайнее выражение такого подхода — лоботомия — операция, которой был подвергнут герой вышеупомянутого произведения, заключается в разрушении определенных участков лобных долей головного мозга, что превращает людей в хорошо управляемых роботов. Этот метод был предложен в 1930-х гг. португальским психиатром Э. Монисом и активно применялся на протяжении ряда лет в лечении некоторых пациентов, что вызвало в обществе целое движение протеста. Контроль за поведением с целью создания управляемого благополучного общества и искоренения всякой психической патологии становится целью многих исследований.

Б. Скиннер считал, что всякое поведение обусловлено внешней средой, которая награждает, наказывает или игнорирует поведенческие реакции животных и людей. Таким образом, возможно целенаправленное формирование социально желательного поведения путем применения специальных техник. Скиннер по-настоящему эффективным считал положительное подкрепление желательного поведения и выступал против использования наказаний в модификации поведения. Однако, как любая научная теория, данная теория могла стать основой для злоупотреблений при отсутствии продуманной системы юридических правил и норм, защищающих права пациентов и ограничивающих возможности злоупотреблений, произвола и некомпетентности специалистов.

Теория «ярлыков»

Теория ярлыков, зародившаяся в рамках социологии, и так называемая антипсихиатрия, сложившаяся внутри самой психиатрии. Представители теории ярлыков и антипсихиатрии пытались показать, что современная им биологическая психиатрия руководствуется социально-нормативными, а не научными биологическими критериями душевных заболеваний, так как этих критериев у нее попросту нет. Они также критически относились к психологическим моделям, прежде всего к господствующему в США бихевиоризму.

Теория ярлыков «относится к традиции феноменологической социологии и символического интеракционизма и рассматривает психические расстройства как результат социальных интерактивных процессов и процессов приписывания свойств». Сторонники теории ярлыков выступили против биологической модели, подчеркивая социальную условность понятия психического расстройства и отсутствие у современной психиатрии четких научных критериев выявления психической патологии, а в конечном счете ставя под сомнение факт ее существования.

В частности как теория ярлыков, так и антипсихиатрия дали дополнительный толчок развитию социальной психиатрии и системы амбулаторной помощи. Эти модели повлияли на практику обучения и воспитания в школах, а также способствовали развитию интегративных моделей обучения вместо помещения проблемных детей и детей-инвалидов в специальные школы и классы.

Основные гипотезы Т. Шеффа

Девять основных гипотез, описывался процесс трансформации так называемого резидуального, т.е. незначительного отклонения, в психическое расстройство посредством механизма наклеивания ярлыков, или этикетирования:

1) вначале возникает незначительное отклонение; в основе могут лежать генетические, биохимические, психологические или социальные причины, которые в каждом отдельном случае вряд ли поддаются реконструкции;

2) по сравнению с числом выявляемых отклонений число невыявляемых (т.е. остающихся незамеченными) гораздо больше;

3) эти отклонения часто остаются незамеченными и имеют транзиторную, т.е. преходящую природу, если они не сталкиваются с социальными условиями, способствующими их закреплению, при этом важнейшим, хотя и не единственным фактором их закрепления является отношение общества к этим отклонениям, как к болезни;

4) если же происходит открытое этикетирование этого состояния как болезни, то оно стабилизируется, и его первоначально аморфная структура принимает форму соответствующей болезни, проявления которой во многом определяются существующими социальными стереотипами;

5)  определенный стереотип тут же закрепляется в социальных интеракциях, так как человек принимает ту роль, которую ему приписывают окружающие;

6)  если человек ведет себя в соответствии с ожиданиями окружающих, данное поведение подкрепляется;

7)  попытки человека вернуться к прежней роли и прежнему статусу (социальному, семейному, профессиональному) отвергаются и наказываются;

8)  возникающий после официального присвоения ярлыка ("психически больной", "олигофрен", "шизофреник") кризис приводит к тяжелому душевному состоянию, и человек нередко с готовностью принимает роль душевнобольного со всеми вытекающими отсюда последствиями;

9) таким образом, феномен душевной болезни связан прежде всего с процессом этикетирования, которое является главной причиной закрепления первоначального отклонения.

Таким образом, Т. Шефф рассматривал процесс этикетирования как центральный в хронификации и стабилизации возникших отклонений.

Антипсихиатрическое движение

Позиции антипсихиатрии во многом близки к позициям представителей теории ярлыков, однако отличаются еще большей радикальностью. Антипсихиатрия сложилась под влиянием идей экзистенциальной философии и психологии. Ведущими представителями антипсихиатрии являются английские психиатры Дэвид Купер и Рональд Лэнг. В самом названии этого направления заложен его основной смысл — отрицание психиатрии как науки и психических расстройств как болезней. Психические расстройства рассматриваются как эпифеномены социальных норм и санкций, а психическое здоровье — как условная нормальность привычного для данного общества поведения.

Влияние Д. Купера и Р.Ленга на развитие психиатрии

Р. Лэнг организовал одну из первых общин для психически больных (коммуна Кингсли-Холл) с целью установления новых экзистенциальных форм общения между людьми. Гротескность и кажущаяся абсурдность представления больного шизофренией как просто живущего в другом мире страдающего человека была оправдана желанием автора привлечь внимание к личности больного, к психологическим аспектам его страданий.

Совместно с А.Эстероном Р.Лэнг пишет книгу «Здоровье, безумие и семья». В ней формулируется один из важнейших тезисов антипсихиатрии: бессмысленно противопоставлять нормальное и ненормальное, так как «шизофреногенные» семьи ничуть не отличаются от типичных семей современного общества, которые авторы называют «семейными гетто», где, по их мнению, царят условия взаимного терроризма, обмана и насилия. Р.Лэнг направляет все усилия на разоблачение современного общества, психиатрию же он рассматривает в качестве инструмента социального террора.

Все формы психиатрической и психологической помощи рассматриваются им как техники контроля и манипуляции. Он приходит к утверждению, что психически больные — это те, кто начал выздоравливать, в то время, как так называемые здоровые тяжело больны, хотя и не подозревают о своей болезни. То, что они принимают за реальность, на самом деле социально разделяемые галлюцинации, так как они отчуждены от своих истинных чувств и истинного опыта.

Антипсихиатрия смыкается с ультралевыми движениями, которые участвуют в акциях против психиатрических клиник. Главным идеологом этого движения становится Д. Купер — автор самого термина «антипсихиатрия». Он пишет работу «Смерть семьи», где описывает коммуны, которые должны прийти на смену семье, призывая к «сексуальной революции» и «революции безумия», сексуальным и психоделическим экспериментам.

Динституализация

Деинституализаця — процесс сокращения психиатрических стационаров и развития системы амбулаторной помощи, что предотвращало изоляцию и отрыв больных от широкого социума. Осознание разрушительных для психики последствий длительной госпитализации и изоляции от общества, способствовало развитию социальной психиатрии, социального и психологического сопровождения больного, утверждению его юридических прав.

Важнейшим вкладом дискуссии о роли социальных норм в выделении критериев болезни явилась фиксация значимости этих норм, а также того факта, что понятие болезни является не только медицинским, но и социальным, зависимым от процессов в культуре и обществе.

Критический анализ теории ярлыков и антипсихиатрии

Подобно представителям биологических моделей психических расстройств, сводящих психические расстройства к чисто биологическим факторам, представители данных моделей сводят болезнь к социальному этикетированию, доходя до абсурдного отрицания самого прагматического понятия психической болезни, дающего людям право на помощь и лечение. Биологический редукционизм сменяется социологическим, при этом человеческая психика объявляется принципиально непознаваемой рациональными методами, а подлежащей изучению методом герменевтики, т.е. пониманию путем вчувствования.

Увязывание лечения психически больных со всякого рода мистической практикой вызывало резкую критику со стороны многих психиатров. Шизофрения — одно из наиболее опасных психических расстройств — превращается в идеал, к которому надо стремиться, шизофренический психоз — в средство избавления от «иллюзорной» реальности.