Системные биопсихосоциальные модели психической патологии в современной психиатрии и клинической психологии.

Понятие болезни в современной медицине: отказ от линеальных причинно-следственных связей

В современной медицине понятие «болезнь» претерпело очень большие изменения по сравнению с моделью инфекционной болезни Р. Коха и во многом построенной на ее основе моделью психической болезни Э.Крепелина (Weiner Н. — 1978). Во-первых, современные исследования не подтверждают принцип единства этиологии и патогенеза — сходные возбудители могут вызывать разное развитие болезни у разных носителей. Во-вторых, происходит отказ от простых причинно-следственных моделей в пользу более сложных и системных.

Критика биологического и социалогического редукционизма

В современной психиатрии, а также клинической психологии биологический, социологический и психологический редукционизм сменяется осознанием необходимости целостного комплексного подхода к проблеме психических расстройств.

Холистический, всеохватывающий, мультифакторный теоретический подход необходим для науки о человеческом здоровье и болезнях, а значит, и для психиатрии.

 Общая характеристика современных представлений о психологических и  социальных факторах психических расстройств

Психическое расстройство — это психологический конструкт для определения комплексного феномена, который используется в различных социальных контекстах. Таким образом, данный конструкт не является независимым от социальных оценок и конвенций, а подвергается модификации в рамках медицинского, юридического, политического и общекультурного контекстов. Не существует естественных, природных критериев разделения психической нормы и патологии. Они зависят от статистических, социальных, идеальных и функциональных критериев, касающихся проявлений и структуры психических процессов; их можно обозначить как конвенции, в основе которых лежат научно обоснованные и социокультурные нормы.

Важнейшими достижениями в разработке проблемы психической патологии на современной этапе можно считать все большее признание методологии системного подхода, тенденцию к синтезу различных частичных научных проекций, за которыми стоят знания и практика разных специалистов (психиатров, психологов, социологов).

Понятие психической болезни является порождением развития культуры и общества в связи с необходимостью решать экономические, социальные и нравственные проблемы, которые возникали в связи с наличием душевно страдающих или выпадающих из общественного уклада людей.

Системная биопсихосоциальная модель Энгеля

Джордж Энгель -  биопсихосоциальная модель - это динамическое единство, включающее различные подструктуры, находящиеся в процессе постоянного изменения и взаимного влияния. Эти подструктуры имеют иерархическую организацию, в основании которой лежат физикальные подсистемы (частицы и атомы), а далее следуют — органические подсистемы (в виде клеток, органов и систем органов), личностные подсистемы (в виде переживаний и поведения личности), культурные и общественные подсистемы. Каждая Подсистема функционирует по собственным законам и поэтому для анализа феноменов каждого уровня необходимы специфические и адекватные этому уровню средства. Находящиеся в иерархическом единстве подсистемы состоят в непосредственном и постоянном контакте и взаимно влияют друг на друга, что выражается в постоянном взаимодействии органических, психологических и социокультурных факторов. В их взаимовлиянии не существует простых линейных причинно-следственных связей: все причинные связи комплексные и сложные.

Реализация принципов системного подхода в разработке проблемы нормы и патологии Дж.Энгелем привела к созданию так называемых биопсихосоциальных моделей различных расстройств. Эти модели стали основой комплексных подходов к изучению и лечению психических расстройств.

В рамках этих моделей снимается вопрос о том, какие факторы главные, он заменяется вопросом о характере их взаимодействия.

Диатез-стрессовые модели психических расстройств

Многие современные биопсихосоциальные модели опираются на теорию стресса как основу для системного объединения различных факторов. Это синтетические модели, получившие название диатез-стрессовых. В рамках этих моделей выделяются факторы, предрасполагающие к болезни (факторы «диатеза» или уязвимости, риска) и факторы, провоцирующие болезнь (факторы-стрессоры).

Понятие биологического диатеза

Биологические факторы

Они связаны между собой в определенную систему.

Генетические факторы исследуются при выявлении роли наследственности в происхождении тех или иных заболеваний.

Наличие у индивида определенного аллеля (одного из парных генов) может повышать риск заболевания, но болезнь не является неизбежным следствием определенного генотипа. Поэтому говорят об экспрессии генов — изменчивости их фенотипического выражения. Современные авторы все чаще пишут о том, что экспрессия генов во многом определяется воздействиями окружающей среды, в том числе особенностями интерперсональных отношений. Также показано, что генетические влияния на психические нарушения осуществляются полигенно — через совместное действие многих  снов. Эти гены могут приводить к анатомическим и биохимическим нарушениям, а также к нарушениям реактивности нервной системы.

Для изучения роли генетических факторов в психической патологии широко  используется генеалогический метод — исследования родственников разной степени родства с целью выявления связи между степенью родства и частотой встречаемости заболевания. Более надежным методом, тестирующим роль генетических факторов является близнецовый метод. Он основан на сравнении монозиготных и дизиготных близнецовых пар в плане наличия у них той или иной психической патологии.

Важные данные о вкладе генетических факторов дают исследования приемных детей, при рождении разлученных с больными родителями или, наоборот, усыновленных больными родителями.

Несмотря на раздельное воспитание, у близнецов или обычных сиблингов отмечается значительное сходство в психических нарушениях, это может быть достаточно надежно связано с генетическим фактором.

Конституциональные факторы

Под конституцией понимаются врожденные или очень рано приобретенные физические и психические особенности. Термин конституциональная предрасположенность используется для обозначения суммы негативных характеристик, которые являются факторами диатеза или риска по развитию того или иного психического расстройства.

Многие генетические влияния опосредствованы биохимическими процессами (факторами).

Биохимия помогает понять функции нервной, гормональной и иммунной систем при различных психических расстройствах. Особенно большое значение для понимания биологических механизмов психических расстройств в последнее время приобрела нейротрансмиттерная биохимия. Нейротрансмиттеры — вещества, регулирующие работу нервной системы. Они синтезируются в нервных клетках и высвобождаются их аксонными окончаниями в синаптическую щель, где выполняют функцию стимуляции рецепторов, принимающих сигнал.

После передачи сигнала происходит распад нейротрансмиттеров, а также их частичный обратный захват пресинаптической мембраной. Обратный захват — важный механизм инактивации клеток после передачи сигнала. К наиболее важным нейротрансмиттерам относятся так называемые биогенные амины — дофамин, норадреналин, серотанин, а также аминокислоты, в первую очередь глютоминовая кислота и гамма-амино-масляная кислота. Нарушения трансмиттерного обмена (например, слишком быстрый обратный захват нейротрансмиттеров в синаптической щели, который ведет к снижению их концетрации) обнаружены при многих психических расстройствах, а существующие психотропные средства направлены на нормализацию трансмиттерной функции  ЦНС.

Последние исследования показывают, что в основе разных расстройств лежат довольно сложные нарушения трансмиттерного обмена, несводимые к дисбалансу отдельных трансмиттеров. Большую роль в психической патологии играют тесно связанные с нейрохимией мозга гормональная и иммунная системы.

Важна роль таких факторов, как хороший физический уход, правильное кормление, а также достаточная физическая стимуляция для нормального психического развития. Физическая депривация, как правило, приводит к различным задержкам развития. Последствия физической депривации в раннем детстве с трудом поддаются компенсации в дальнейшем развитии.

Понятие психологического диатеза

Психологические факторы

Личностные (ценности, установки, смыслы, мотивы), когнитивные (процессы памяти, внимания, мышления), аффективные (процессы переживания, способы эмоционального реагирования) поведенческие (поведенческие реакции, навыки, стратегии).

К личностным факторам относятся мотивы, потребности, ценности, смыслы, установки, убеждения, личностные черты. Они могут способствовать или препятствовать успешной адаптации человека, его способности справляться с различными требованиями жизни.

Патогенную роль конфликта различных ценностей и мотивов подчеркивали многие представители психодинамической традиции, начиная с З.Фрейда. В социальном психоанализе К.Хорни конфликту христианских ценностей любви к ближнему и ценностей личного успеха и превосходства приписывается центральная роль в неврозах современного человека.

В современной когнитивной психологии и психотерапии проведены исследования, доказывающие важную роль системы убеждений человека в его психическом здоровье.

В отечественных исследованиях шизофрении было показано, что у этих пациентов снижается социальная направленность личности — направленность на другого человека. Были также описаны изменения мотивационной сферы при различных психических расстройствах, которые показали, что при психической патологии происходит обеднение мотивационной сферы, нарушается иерархия мотивов.

Когнитивные факторы - способы переработки информации человеком могут быть более или менее эффективными, разрабатываются модели психической патологии, в которых во главу угла ставятся нарушения переработки информации. Так, на основе этих моделей исследователи выявляют специфические нарушения внимания при шизофрении, связанные с трудностями селектирования (вычленения) нужной информации в общем ее потоке. В настоящее время описаны когнитивные стили или способы переработки информации, характерные для разных форм психической патологии.

Важность аффективных факторов в психической патологии представляется особенно очевидной. В классическом психоанализе в качестве важнейшего механизма психической патологии описывается вытеснение аффектов в бессознательное. В рамках психанализа возникает также концепция алекситимии — особого типа организации эмоциональной сферы, при котором нарушена способность человека к осознанию и вербализации собственных эмоций.

В рамках экзистенциально-гуманистической традиции еще К. Роджерс подчеркивал важность адекватного осознания своего эмоционального опыта, так как неосознанные и вытесненные эмоции ведут к формированию ложной Я-концепции и становятсм источником патологических симптомов.

В рамках теории черт Г.Айзенка доказана непосредственная связь психического здоровья и такой личностной черты, как нейротизм, тесно связанной со стилем эмоционального реагирования.

Поведенческие факторы акцентировались в бихевиоральных моделях психической патологии, которые рассматривают психические расстройства как результат дефицита конструктивных навыков и формирование патологических поведенческих реакций в результате неадекватных средовых влияний (Селигмен – выученная беспомощность).

В современных исследованиях показана важность конструктивных поведенческих стратегий при решении различных проблем, неконструктивные же стратегии (уход отрешения проблемы, неумение обратиться за помощью, расчленить проблемы на составные части и решать их последовательно и т.п.) могут способствовать возникновению различных патологических симптомов.

Социокультурные факторы

Попыткой максимально полной систематизации социокультуральных факторов является модель, предложенная У. Бронфенбреннером, который включил в нее следующие типы социальных систем:

1. Микросистема, под которой понимается конкретное жизненное пространство человека с вполне определенными пространственными, временными и интерперсональными характеристиками, например: дом, школа, рабочее место.

2. Мезосистема, которая охватывает все важнейшие микросистемы и представляет собой типичные социальные системы и институты, в которые человек вовлечен в данный период своей жизни.

3. Экзосистема представляет собой формальные и неформальные структуры, в которые человек вовлечен не непосредственно, но которые оказывают влияние на его жизнь, например: система профессионального трудоустройства, особенности проживания с соседями, СМИ и т.д.

4. Макросистема перекрывает все упомянутые уровни и включает законы, правила, предписания экономической, политической, социальной и педагогической систем данной культуры. Она также включает неформальные законы и правила, регулирующие повседневную жизнь.

К микросоциальным факторам относится система межличностных отношений и связанные с ними негативные нагрузки и поддерживающие позитивные влияния.

1970 г. Концепция социальной поддержки - позитивные социальные связи являются важным источником психического здоровья и способности успешно справляться с различными негативными влияниями.

В рамках системы микросоциальных факторов особая роль принадлежит семейным факторам, к которым относятся особенности организации жизни семьи, стиль родительского воспитания, эмоционального взаимодействия и т.д. (исследования Брауна – влияние семьи на течение шизофрении).

1950 г. Исследования - важное влияние макросоциальных факторов на распространение и течение психических заболеваний. Влияние культуральных и социоэкономических факторов на характер и распространенность психических расстройств. Так, известный американский исследователь социальных факторов Дж. Кассел в 1950-х гг. писал, что при условии предоставления ему соответствующих средств для исследования он мог бы продемонстрировать рост случаев шизофрении, туберкулеза и суицидов в социально неблагополучных областях штата, где он проживал. Он подчеркивал роль неблагоприятных социальных факторов в происхождении всех трех заболеваний и предлагал дать этому триумвирату болезней общее название «шизотуберсайд».

Биопсихосоциалъные модели — важный шаг на пути преодоления биологического, психологического и социологического редукционизма в подходе к комплексной проблеме психического здоровья человека. Однако это лишь первый шаг в направлении создания системных моделей.

Определение психического расстройства (Карсон, Батчер, Минека)

«Мы определяем поведение как анормальное, как проявление психического расстройства, если оно является устойчивым и в значительной мере противодействующим продолжительному благополучию индивида и (или) того человеческого сообщества, членом которого он состоит».

Модель шизофрении Л. Чомпи, как пример биопсихосоциальной модели психического расстройства

По мнению Л. Чомпи современный уровень знаний о  шизофрении  не согласуется с крепелиновской биологической  моделью  прогрессирующего органически обусловленного заболевания. Накопленные знания свидетельствуют о том, что в развитии заболевания большую роль играют личностные, социальные и, конечно, конституциональные и соматические факторы.

"С одной стороны генетические, органические и биохимические, с другой стороны - психологические и социальные комплексы факторов в различных комбинациях ведут к формированию преморбидно уязвимых личностей, склонных чрезмерно сильно реагировать на различные нагрузки напряжением, страхом, растерянностью, нарушениями мышления, переживаниями дереализации и деперсонализации вплоть до бреда и галлюцинаций. После одного или нескольких острых психотических эпизодов дальнейшее развитие, видимо, определяется взаимодействием личностных особенностей и психо-социальных факторов. При этом возможно огромное разнообразие течения от полного выздоровления до различных резидуальных состояний и тяжелейшей хронификации."

Чомпи  считает, что комбинация генетических, соматических (особенности нейрохимии, влияющие на характер нервной регуляции) и психосоциальных факторов (в частности, таких как семейный коммуникативный стиль) ведут к преморбидной уязвимости относительно болезни (vulnerability) или диатезу в виде нарушения процесса переработки информации. На фоне любых неспецифических стрессов и перегрузок преморбидная уязвимость может приводить к психотической декомпенсации. При этом исход и течение болезни во многом зависят от комплекса психосоциальных факторов. Трехфазная мультифакториальная  модель  Л.  Чомпи:

                     генетические влияния                     психосоциальные влияния

1.Фаза

                      конституция                                       семейный коммуникативный стиль

                      сензитивность                                   привитая система взаимоотношений

                      реактивность                                               механизмы совладания

                                                  врожденная уязвимость

2.Фаза                    нарушения процесса переработки информации   

                          неспецифический стресс (life-events)

                          острая психотическая декомпенсация

                      психосоциальные влияния

                                ремиссия

   3.Фаза                                                             приступы

                                                                                                                 хронификация                

Модель   Чомпи  представляет собой лишь одни из вариантов диатез-стрессовых  моделей   шизофрении. Согласно диатез-стрессовым моделям у людей может иметь место биологическая (в виде особенностей нервной системы) и психологическая (в виде особенностей когнитивных процессов или личности) уязвимость к тем или иным расстройствам. Неспецифический стресс в виде различного рода перегрузок и социальных факторов может способствовать проявлению этого диатеза и манифистации болезни. Известно, что шизофрения часто манифистирует в юношеском возрасте у лиц с особым складом конституции и характера (чаще всего так называемых шизоидных личностей) при необходимости кардинальной перестройки образа жизни (смена места учебы или выход на работу, смена окружающей среды и образа жизни). Для течения заболевания имеет принципиальное значение, удается ли предотвратить крушение социальной сети больного, получает ли он достаточно поддержки, не возникает ли дополнительных стрессоров в семье, на работе и т.д.

Изначально существует некая почва, предрасположенность к болезни, формирующаяся под воздействием генетических, биохимических, социальных, семейных и других факторов. Эта предрасположенность заключается в уязвимости индивидуумов по отношению к определенного рода внешним воздействиям — стрессорам, в качестве которых чаще всего выступают острые жизненные ситуации. Если число неблагоприятных воздействий достигает критической величины, происходит манифестация заболевания.

Центральное место процессам переработки информации отводится также в  модели   Чомпи. Когнитивная модель уязвимости подтверждается эмпирическими исследованиями так называемых групп риска. В ходе этих исследований было установлено, что нарушения процесса переработки информации наряду с нарушениями моторики и аффективного контроля являются фактором риска заболевания.