Личностные расстройства: история изучения, основные теоретические модели и эмпирические исследования.

Расстройство личности – тяжелое нарушение характерологических конституционных и поведенческих тенденций индивида, вовлекающие несколько сфер личности и сопровождающиеся дезадаптацией. Вид психического расстройства в клинической психологии и психиатрии.

Основные типы личностных расстройств в современной классификации:

МКБ 10 класс F:

F60 - психопатии

F61 – смешанные и другие расстройства личности

F62 – стойкие изменения личности, не связанные с повреждением или болезнью головного мозга (вследствие психотерапии)

F63 – расстройства привычек и влечений

F64 – расстройства половой идентификации

F65 – расстройства сексуального предпочтения

F66 – психические расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией

F68 – другие (симуляция, синдром Мюнхгаузена)

F69 - неуточненные

Психопатии – стойкие развивающиеся в детстве и наблюдаемые в течение всей жизни характерологические расстройства, проявляющиеся общей дисгармоничностью склада личности при сохранном интеллекте и способностей, приводящие к нарушению межличностных отношений и  социальной дезадаптации.

Критерии диагностики:

Высокая дисгармония в  поведении  межличностных отношениях

Хронический характер аномального стиля поведения

Нарушение адаптации в социуме

Возникновение в подростковом возрасте и существует в зрелости

Значительный личностный дистресс на поздних этапах течения

Диагноз по DSM-4

Только тогда, когда индивидуальные черты личности являются неприспосабливаемыми, неадаптируемыми и приводят к значительному ухудшению жизни, они могут быть названы расстройством личности:

 - внутренний опыт поведения значительно отклоняется от требований, накладываемых культурой, к которой принадлежит личность и это проявляется в двух или более из следующих сфер:

*познавательной (т.е. путь постижения, интерпретации себя, других людей или событий)

*аффективной (степень, интенсивность, лабильность и адекватность эмоциональных реакций)

*в особенностях внутреннего функционирования личности

*в контроле импульсивности:

- паттерны демонстрируют негибкость и распространяются на широкий круг личных и социальных ситуаций

- паттерны не могут быть сочтены проявлением или следствием другого психического расстройства

- паттерны не являются результатом непосредственного воздействия веществ или общего состояния здоровья, например травмы головы

Лица моложе 18 лет подходящие под критерий, не могут быть диагностированы существующим расстройством. Для постановки диагноза в таком возрасте, симптомы должны регистрироваться в течение не менее 1 года. Антисоциальное личностное расстройство вообще не может быть диагностировано до 18 лет.

Эпидимиология: частота расстройств личности среди населения колеблется от 5 до 23 %. Антисоциальное расстройство личности чаще диагностируют у мужчин, в то время, как пограничное и «театральное» расстройства личности встречаются обычно у женщин. Значительно чаще расстройством личности страдают заключенные, а также жители провинциальных городов и районов с социальной дезинтеграцией. Среди населения с низким уровнем жизни данные нарушения встречаются в 3 раза чаще, чем у более обеспеченных граждан. Такая социально-демографическая особенность более характерна для антисоциального развития личности.

История изучения личностных расстройств

Оценка и описание патологических личностей содержится еще в источниках древности (Гиппократ – 4 темперамента по жидкостям в организме).

В психиатрии начали появляться различные теории, касающиеся расстройств личности, сначала 19 века, а научное обоснование с 20 века.

В рамках психиатрии:

Ф. Пинель – первый пытается дать полный перечень причин болезней. Составил предварительную картину психозов, (не опубликована, материал более чем 800 душевнобольных не послужил для проверки его классификации).

Классификация:

1). Мания (все, что сопровождается бредом + подчеркивается роль генетических факторов заболевания)

2). Мания без бреда (только инстинктивное возбуждение, поражены только аффекты + нерезко выраженное маниакальное возбуждение, эпилептические взрывы и большая часть навязчивых психических актов)

3). Меланхолия

4). Слабоумие

5). Идиотизм

Манию от меланхолии отличают чисто интеллектуальные признаки: при мании - бред общий, касающийся всего окружающего, при меланхолии – бред, ограниченный одним предметом или небольшой группой их. Обе эти болезни отличаются по аффективно-волевому (мания может протекать безо всяких интеллектуальных расстройств (без бреда))

Э. Крепелин – на основании врожденных особенностей нервной системы, нарушение обмена веществ.

*возбудимые

*безудержные

*импульсивные

*лжецы и обманщики

*чудаки

*сварливые

*антисоциальные (враги общества)

Э. Кречмер – разделял людей на:

- циклойды (лица пикнического телосложения, общительные, заботливые, «плотные»)

 - шизойды (астеническое телосложение, замкнутые, ранимые, эмоционально холодны, бледные, худые)

+ - атлетический тип – шизофрения.

К. Шнайдер – в основе классификации психологические особенности личности.

10 типов психопатических личностей, эта классификация построена по описательно-психологическому принципу:

Гипертимики – уравновешенные, активные люди с веселым нравом, добродушные оптимисты или возбудимые, спорщики, активно вмешивающиеся в чужие дела.

Депрессивные – пессимисты, скептики, сомневающиеся в ценности и смысле жизни, подчас склонные к самоистязанию и утонченному эстетизму, приукрашивающему внутреннюю безотрадность

Неуверенные в себе -  внутренне скованные, склонные к угрызениям совести, застенчивые люди, иногда скрывающие эту черту слишком смелой или даже дерзкой манерой поведения.

Фанатичные – экспансивные, активные личности, борющиеся за свои законные или воображаемые права, либо чудаковатые, склонные к фантазиям, отрешенные от действительности вялые фанатики.

Ищущие признания – тщеславные, стремящиеся казаться значительнее, чем они есть на самом деле, эксцентричные в одежде и поступках, склонные к вымыслам

Эмоционально лабильные – лица, склонные к неожиданным сменам настроения

Эксплозивные – вспыльчивые, раздражительные, легко возбудимые

Бездушные – лишенные чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести

Безвольные – неустойчивые, легко подверженные как положительным, так и отрицательным влияниям.

Астенические – лица, ощущающие свою душевную и психическую недостаточность, жалующиеся на низкую работоспособность, затруднения в концентрации внимания, плохую память, а также повышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, сердечные и сосудистые расстройства.

Истерия Фрейда. В начале 1930-х один из учеников Фрейда, Вильгельм Райх начал применять в психотерапевтических сеансах непосредственную работу с телом, которую он называл вегетотерапией. (дыхание) Ф. Александер. Им было впервые показано, что симптомы соматических заболеваний могут иметь значение символическое и представлять собой бессознательное выражение пациентом внутриличностного конфликта. Абрахам дополнил  идею Фрейда о истерии исследованиями в области женского комплекса кастрации, особенно описанием "типа исполнения желаний" и "мстительного типа" истерических личностей у женщин. Кречмер выделил основные типы строения тела (психосоматический, пикнический, атлетический). Эти типы конституций он соотнес с описанными Крепелином психическими заболеваниями — маниакально–депрессивным психозом и шизофренией, и оказалось, что существует определенная связь: к маниакально–депрессивным психозам более склонны люди с пикническим типом конституции, а к шизофрении — с лептосомным. 

В рамках психоанализа:

З. Фрейд – «Характер и анальная эротика»

1. фиксация на оральной стадии (оральный характер)

Нейродермит, астма – нарушается выстраивание границ между внутренним и внешним миром.

Несобранность, невозможность контроля, зависимость от кормящего объекта – зависимость от психоактивных веществ (курение через рот, прием алкоголя через рот)

Выбор профессии – педагог

- циклойды – изменичивое настроение

Зависимости

2. фиксация на анальной стадии (анальный характер)

Попытка защиты от анальных механизмов – контроль дефекации. Удержание – отпускание – это контроль ситуации.

Подчинение графику, стереотипность, ригидность, педантичность, бережливость, аккуратность.

Психастеники – высокая тревожность из-за нарушения порядка, боязнь непредсказуемости.

Эпилептоид – накопление злобы, а потом «выпускание пара», избыток ласки, но копит обиды, также бережливое отношение к деньгам, копит деньги и получает удовольствия, куда-то выпускает и дальше копит.

3. Фиксация на фалической стадии

Отождествление Я с фалосом, сверхценные идеи придают вектор, склонен к персеверации (настойчивость, упорство), цикличности, стремление себя увеличить, «воткнуть» себя в реальность, ломает стереотипы. Деньги обозначают, что я крутой и сильный.

Параноики – придается направление деятельности

Истерики – ищет объект инцестуозного желания, пробует на всех  - никто не подходит, т.к. никто не может соответствовать эдиповому объекту.

К. Абрахам -  ученик Фрейда, «психоаналитическая классификация характера», 3 фиксации в развитии: *зависимость, * враждебность, * перфекционизм (высокие стандарты, достижение успеха). Концепция личностны особенности пациентов, 11 пациентов.  Связал депрессию с враждебностью – люди при депресиии свою враждебность подавляют, а на других людях проявляют, т.е. приписывают другим людям. Личностные расстройства – скверный характер, нарушения характера. 

Он пишет о фиксации либидо на ступенях развития. 3 стадии:

-оральная - орально зависимая (сосание)

 - орально садистическая( появились зубы) Оральный характер это «Дай»

-анальная (серьезный, надежный)

-генитальная (формируется после прохождения всех стадий без фиксаций и вбирает все лучшее)

О. Фенихель – фалическая фиксация истериков, псевдогиперсексуальность – защита от тревожности, для повышения самооценки.

Нормальный генитальный характер – теоретическое понятие. Достижение главенства генитального характера – прогресс в формировании характера (нормальная сексуальная жизнь) – повышение возможности сублимации.

Фенихель ввел понятие – истерический характер, формируется при неудачном прохождении Эдипова комплекса. Неудачные интимные отношения, эгоизм, сложный характер.

Истеричный характер – неудачное разрешение идипового комплекса.

А. Фрейд – особенно выделяла анальных характер (предпочтение в еде, непереносимость запахов или любовь к ним). Уретальный характер – тщеславие, импульсивность. Защитные механизмы, как функция Я, доминирование разных защитных механизмов. Истеричный – вытеснение, анальный характер – интеллектуализация, торможение аффекта. Депрессия – анальный характер – интроекция (на себя).

Ф. Александер – индивидуальный характер может быть дифференцирован на основе роли элементарных установок в отношениях с другими людьми.

Язва желудка = тенденция к потреблению

Колит = выделение и агрессия

Запоры = склонность к накоплению

В. Райх – «характероанализ», зависимость формирующегося характера от историко-экономической ситуации.  Образы мышления и поведения закрепляются в структуре характера, как автоматические способы реагирования человека – в ПА ПТ – «сопротивление характера» (вокруг нарциссических преград).

Характер - защита Я от окружающего мира и собственных инстинктов, ослабление избытка сексуальной энергии. У каждого типа характера свой механизм защиты (истерический, фалически-нарцестический, мазохистический), «панцирь характера».  Симптоматический синдром – проблемы воспринимаются эгодистонно – чужое Я, избавление от симптомов, проблем. Эгосинтонноть – панцирь характера, воспринимается близкому к своему Я, а проблема во внешнем мире, «это надо им измениться», в окружающих проблема.

Интернализация проблем – спосбность понять наличие собственной проблемы.

Параметрические модели личностных расстройств Э. Кречмер, К. Г. Юнг

Кречмер

*астеники = шизофрения (шизойды)

*атлеты = шизофрения

*пикники = маниакально-депрессивный психоз (циклойды)

Юнг – человек ориентирован на:

- восприятие внешних сторон жизни (направленность на объекты внешнего мира), коммуникабельность, общительность, оптимизм

- восприятие внутренних сторон жизни (направленность на субъект), аутизм.

Экстраверсия – интроверсия (установки психики, способы осознания мира). Нет чистых типов Инт. или Экс.

Основные психические функции:

Рациональный:

- мышление – понятийные связи, объективные внешние критерии – люди лучше оперируют с логической информацией.

- чувство – ценность содержания, оценочные суждения – личное отношение

Иррациональный:

- интуиция – восприятие бессознательным путем, инстинктивное схватывание – предчувствования

- ощущение – восприятие физического раздражения, прямой опыт восприятия, внутренние и внешние раздражители

Какая-то из этих функций доминирует – это средсво для достижения успеха.

Психологические типы (по доминирующей функции):

• Мыслительный
• Чувствующий
• Интуитивный
• Ощущающий

Рациональный экстраверт: - мыслительный тип, -чувствующий тип

Иррациональный экстраверт: - ощущающий, - интуитивный

Рациональный интроверт: - мыслительный, - чувствующий

Иррациональный интроверт: - ощущающий, - интуитивный

Типологические модели- по типу личности

Характерологические модели – по отдельным личностным чертам

Типологические модели личностных расстройств Личко

1. Гипертимный – возбужденный тип. Кипучая энергия, взрывной характер, подвижность, приподнятое настроение, общительность. «-» - поверхностность, спешка, легкомысленность

2. Циклоидный – смены настроения, фазы субдепрессии сменяются эмоциональной приподнятостью. «-» - непоследовательность, замкнутость, немотивированные приступы

3. Лабильный – крайняя изменчивость настроения, зависимость от настроения, восприимчивость. «-» - вспыльчивость, ослабленный самоконтроль

4. Астено-невротический – беспокойный сон, аппетит, высокая утомляемость, склонность к ипохондрии, мнительность, тревожность. «-» - капризность, вялость, пугливость

5. Сензитивный – повышенная чувствительность, робость, замкнутость, низкая устойчивость (слабая). «-» - пугливость, склонность к самобичеванию

6. Психастенический – нерешительность, тревожные опасения, повышенная склонность к самоанализу, педантизм. «-» - суеверие, самокопание, безинициативность

7. Шизойдный – замкнутость, холодность, интавертивность, отгороженность, молчаливость, неспособность понимать других людей. «-» - равнодушие, самолюбие, эгоизм

8. Эпилептойдный – склонность к вспышкам гнева, инертность мышления, склонность к порядку, жадность, аккуратность, консерватизм. «-» - эгоизм, нетерпимость к инакомыслию, требовательность, ревность.

9. Истеройдный – жажда быть в центре внимания, демонстративность, лживость. «-» - интриги, лицемерие, хвоставство

10. Неустойчивый – реактивность поведения, слабоволие, безынициативность, зависимость от влияния, поверхностность. «-» - безволие, лицемерие, болтливость

11. Конформный – готовность подчиняться, уступчивость, ханжество. «-» - безынициативность, внушаемость, низкий ум (слабый).

Леонгард – 10 чистых типов и 2 промежуточных – экстраверсия, интроверсия.

1. демонстративный – тщеславие, лживость, эгоцентризм

2. застревающий – подозрительность, обидчивость, заносчивость

3. педантичный – совестливость, ипохондрия, ригидность

4. возбудимый – слабый контроль, импульсивность, равнодушие

5. гипертимный – желание действовать, оптимизм, энергичность

6. дистимный – заторможенность, ориентация на неудачу, пессимизм

7. циклотимический – смена гипертимности, дистимности, смена настроения

8. эмотивность – чувствительность, сострадание

9. экзальтированный – бурная реакция на все, яркие эмоции, восторг

10. тревожный – робость, покорность, боязливость

Особенности объектных репрезентаций у больных личностными расстройствами

При депрессивной организации – Я-репрезентации с перевесом негативных значений + расщепленность Я -  реперезентирующая на: Я-плохое и Я-идеальное

Теория нормального и патологического нарциссизма  Х.Кохут

Нарциссизм может быть здоровым (обращение к поддержанию Я-переживаний)

Здоровый нарциссизм – индивид приобретает ясное ощущение себя, удовлетворяющую самооценку, гордящиеся достижениями. Чувство самоценности.

Патологический нарциссизм – нарушения в чувстве Я, уязвимая самооценка, потребность в восхищении со стороны других, отсутствие эмпатии, видения своего успеха и власти. Они чувствуют себя особенными, заслуживающими восхищения. Фиксация на собственном Я, выбор объекта на нарцисстической основе объекты продолжение меня, идеализирование объекта – обесценивание, навязывание идеализированного образа., отнятие либидо от объекта и перенос на собственное Я.

2 типа переноса: 1 – идеализирующий (идеализация ПА-ка), 2 – зеркальный (ПА-к значим в своих целях) – активация заблокированных стадий развития.

Недостаток эмпатии матери – нарушение процесса идеализации – блок развития – фиксация на поиске идеализированного Я-объекта, необходимого для завершения развития психических структур.

ПА-к должен выражать повышенную эмпатию, внимание к нарциссическим нуждам клиента.

В ПА происходят нарциссические фрустрации

Идеализированное представлении о себе и о родителях – должен обязательно пройти стадию деидеализации! Она приводит к реальным образам с негативными и позитивными сторонами образа, но в основном положительный образ. Для этого необходимы стабильные отношения с объектом, если этого нет, то стадии идеализации не произойдёт.

Идеальный образ могут поддерживать родители – не рассказывают свои проблемы и ребенок считает, что он должен быть идеальным и требует этого от других, от спутника жизни. Всегда себя чувствует никчемным, ничтожеством.  Представления размыты, недифференцированны – никогда не совпадают с идеалом.

Когнитивный стиль у больных личностными расстройствами

Шапиро – описывал когнитивный стиль истеричных пациентов, (склонность к глобальному восприятию), избирательное невнимание, неспособность к узкой концентрации – наивность (не видят всем очевидных вещей)

Обсесивно-компульсивный человек – ригидность (гипертрофия нормального когнитивного развития способности управлять вниманием – параноидная подозрительность – узконаправленное параноидное  познание)

В отечественной психологии – Сафуанов Ф.С. и Соколова Е.Т. – нарушение идентификации, садисты, сексуальные маньяки – нарушение эдиповой фазы + органика + травма

Когнитивно-бихевиоральная модель личностных расстройств

Виды мыслительных ошибок – искажение восприятия реальности – алогизм – персонификация или максимальной/минимальной важности событий, ч/б мышление, селективное абстрагирование.

А. Бек, А. Фримен – поведение контролируемое когнитивными схемами/убеждения -  когнитивные терапевты работают на 2 уровнях: - структура симптома, - схемы лежащие в основе симптома.

Продуктивно выявление и изменение глубинных механизмов (схемы в значительной степени основательны)

Дисфункциональное поведение – следствие ошибок атрибуции.

Биопсихосоциальная модель расстройства личности

Взаимодействие трех факторов- биологического, социального и психологического.

Учитывая распространённость расстройств личности и существующее мнение о том, что поведенческие и когнитивно-поведенческие вмешательства сложно осуществлять с клиентами, страдающими расстройствами личности, становится очевидной важность постоянного внимания к этим заболеваниям в эмпирических исследованиях, новых теоретических разработках и клиническом анализе. Когда когнитивно-поведенчские вмешательства основаны на индивидуальном подходе к проблемам клиентов и межличностным аспектам психотрерапии уделяется достаточное внимание, лечение многих клиентов с расстройствами личности может оказаться весьма эффективным.