Зарубежные исследования семейного контекста шизофрении. Теория двойной связи Г.Бейтсона.

В копенгагенском исследовании групп риска (Медник, Сильвертон) был сделан вывод, что матери тех детей, которые позднее заболели шизофренией, отличались меньшей ответственностью и меньшей эмоциональной стабильностью, чем матери детей, позднее не имевших отклонений от нормы или заболевших шизотипическим расстройством личности. Представители психоанализа уже давно пытаются идентифицировать нарушенные отношения между родителями и детьми, которые ответсвтвенны за возникновение в последующем шизофрении.

Западные исследования семейного контекста шизофрении

Особенно большую роль на первых этапах становления сыграла группа из Пало-Альто во главе с Д. Джексоном: психиатры Дж. Хейли, В. Сатир, антрополог Г. Бейтсон – Калифорния

Теория двойной связи Бейтсона

(double-bind theory) - концептуальная модель, предложенная Г. Бейтсоном в 1956 г. и развитая исследовательской группой Института ментальных исследований г. Пало-Альто, объясняющая возникновение и развитие шизофрении особенностями общения в их семьях. В силу того, что любое общение может осуществляться разнообразными способами и на разных уровнях (уровень вербального текста, уровень телесной экспрессии и пр.), то возникает возможность противоречия между идущими от одного субъекта разноуровневыми сообщениями. В нормальной ситуации такое противоречие отслеживается общающимися, и у них есть принципиальная возможность выйти на метауровень и обсудить правила своих коммуникаций. Но в семьях шизофреников обращение к метауровню запрещено и негативно санкционируется. Бейтсон приводит такой пример. Мать при посещении своего сына-шизофреника в клинике в ответ на его радость сначала выражает - на невербальном уровне, мимикой и жестами, - негативное отношение к нему, так как ей неприятно быть вместе с ним. Но когда он вполне адекватно реагирует на это разочарованием и снижением настроения, она начинает - уже на уровне вербальных реакций - упрекать его за то, что он не хочет помочь врачам в своем излечении и остается скованным и лишенным эмоциональности. При этом все возможные упреки сына по поводу ее собственной неискренности будут восприниматься ею как проявление его умственной неполноценности. Таким образом, в отношении одного и того же предмета или явления происходит применение разных, противоречащих друг другу, систем оценивания ("двойная связь"), являющихся к тому же директивными. Невозможность ребенка разобраться и отнестись к данной противоречивости обусловливает, по мнению авторов, уход в болезнь, в которой наилучшей стратегией становится "девальвирование" продуктов собственного восприятия, что характерно для шизофрении.

Постоянный патологический способ общения внутри семьи. Двойная связь – способ коммуникации мать – больной, при этом есть три участника: мама, ребенок и молчащий папа.

Двойная связь (двойное послание):

1 – двое или больше участников. Один – «жертва». ДП-ситуация создается НЕ исключительно матерью; может складываться и при участии обоих родителей или, возможно, братьев и сестёр.

2 – повторяющийся опыт. Это повторяющийся сюжет в жизненном опыте «жертвы». Гипотеза связана с действием не единичного травматического переживания, а некоего повторяющегося опыта, в результате которого ДС-ситуация становится привычным ожиданием.

3 – первичное негативное предписание. Оно может принимать одну из 2-х форм:

А) «не делай того-то, иначе накажу», или

Б) «если не сделаешь того-то, накажу».

Контекст обучения, основанного на избегании наказания, а не на стремлении к награде, хотя для этого, м.б., нет формальных оснований. Вероятно, наказанием может послужить холодность матери (родителей), либо там выражение ее гнева… кроме того, проявление родителями полной беспомощности, вызывающей у ребенка чувство катастрофической незащищенности.

4 – вторичное предписание, которое вступает в конфликт на более абстрактном уровне и так же как и первое, подкрепляется наказаниями. Вербальные формулировки: «не считай это наказанием», «не сомневайся в моей любви, мой запрет является ее выражением» и т.п. Возможны также случаи, когда ДС создается не одним индивидом, а 2-мя. # один из родителей может отрицать на более абстрактном уровне предписания другого.

5 – третичное негативное предписание, лишающее «жертву» возможности покинуть поле. Если ситуации ДС имеют место в раннем детстве, то очевидно, что ребенок не может их избежать. Однако в некоторых случаях невозможность для «жертвы» бегства из ситуации обеспечивается с помощью специальных средств, которые не являются чисто негативными # с помощью внезапного обещания любви и т.п.

6 – наконец, полный набор составляющих перестает быть необходим, когда «жертва» приучается воспринимать мир в стереотипах ДП. Почти любой фрагмент ДП-паттерна м.б. достаточным для того, чтобы вызвать панику или ярость.

            Намного легче можно эмпирически проверить предположение, что для семей, где есть больной шизофренией, характерен недостаток ясности коммуникаций между её членами. Так, Винн и Зингер обнаружили явные различия в коммуникативном поведении родителей пациентов с шизофренией и родителей детей без отклонений от нормы. Эти различия были выявлены на основе многозначного теста, который должны были заполнит родители. Они были настолько ярко выражены, что большая часть семей была правильно классифицирована только на основе протоколов. Такие исследования стиля мышления и речи родителей хотя и помогли уточнить компоненты нарушенных коммуникаций, но всё же им не далось однозначно указать, какое именно значение имеют эти нарушения для развития шизофрении.. проблема состоит с одной стороны в том, что такие нарушения могут возникнуть как следствие психического заболевания одного из членов семьи, а с другой стороны, в том, что непосредственная коммуникация между членами семьи и пациентом редко становилась предметом исследования.

            Лонгитюдное исследование Гольдштейна охватило родителей 50 детей, которые обратились в консультационные центры из-за трудностей воспитания детей. С помощью метода, близкому к использованному Винном и Зингером, оценивалось наличие нарушений мышления и речи. С помощью отзывов родителей о своём ребёнке оценивался «аффективный стиль» самих родителе. Подросшие дети обследовались снова. Для родителей, дети которых теперь страдали психическими расстройствами, тогда в большей степени были характерны коммуникативные нарушения, чем для родителей детей, у которых потом не обнаружилось отклонений от нормы. При этом характеристики непосредственной интеракции имели наибольшее прогностическое значение. Правда, диагностическая категоризация при этом основывалась на широком понятии «спектр шизофренических расстройств». После этого исследования стали широко пользоваться понятиями коммуникативных расстройств и отвергающего аффективного стиля для характеристики особенностей родителей испытуемых, у которых во взрослом возрасте развились близкие к шизофрении расстройства.

Lidz: решающим фактором являются симбиотические отношения с матерью, а психотерапия – процесс разрушения этих отношений на основе построения чувства собственной идентичности, самостоятельности и т.п. (эмпирических исследований нет)

Bowen: человек не существует изолированно, а всегда в системе отношений и связей (семья – система, которая функционирует по собственным законам). «Дифференцированность членов семьи»: Ш в контексте взаимодействия родителей – болезнь как конфликт между взрослением и симбиозом (возникновение Ш как разрешение этого кофликта). Мать – доминирующая, отец – пассивен, ребенок – беспомощный. Терапия направлена на восстановление эмоционального разрыва между родителями и изменение симбиотических отношений. Изменение всей семейной системы, ее структуры, т.е. изменения отношений доминантности. Восстановление позиции отца.

Bateson: исследование самих коммуникаций в семьях, где Ш болен подросток. Концепция двойной связи (double bind). Не прошлая травма, а постоянный патологический способ общения внутри семьи. Двойная связь – способ коммуникации мать – больной, при этом есть три участника: мама, ребенок и молчащий папа.

Признак: - расхождение между вербальным содержанием коммуникативного акта и его эмоциональным подтекстом;

- запрет на метакоммуникации, т.е. неявный запрет на то, чтобы разница подтекстов стала предметом обсуждения;

- не может выйти из ситуации

Leff, Vauhn: концепция эмоциональной экспрессивности. Если кто-то в семье больного склонен переживать и выражать «-» эмоции по отношению к больному часто, то риск второго приступа и тяжести течения увеличивается в два раза.

Исследования ЭЭ были начаты в начале 60-х г.г. английской исследовательской группой под руководством Г.Броуна, а затем продолженны К.Воном, Д.Лефом и др. Результаты исследований, проведенных в разных странах и культурах, полностью корреспондируются друг с другом, подтверждая вывод: Если в семье пациента, страдающего шизофренией, кто-либо из родственников склонен выражать в его адрес большое число негативных эмоций, то у больного резко повышается риск обострения и неблагоприятного течения болезни.

Эмоциональная экспрессивность определяется высотой тона, оттенками интонации, эмоциональным содержанием высказываний. Традиционно измерение индекса эмоциональной экспрессивности проводится с помощью Кэмбервльского семейного интервью, разработанного группой Броуна. Интервью строится на основе полуструктурированного опросника, включающего пять показателей эмоциональной экспрессивности:

1.критические комментарии;

2.позитивные комментарии;

3.враждебность;

4.сверхвключенность;

5.тепло.

Наиболее сложным показателем является сверхвключенность, то есть сверхконтроль, повышенная эмоциональная включенность во все дела и проблемы больного, нередко сопровождающаяся самопожертвованием и гиперпротекцией, а также эмоциональной экзальтацией (аналог симбиотической связи по Лидзу и Боуэну). Наконец, сверхвключенность, помимо способа выражения эмоций, характеризует общую организацию жизни семьи. За тем, что называется эмоциональной экспрессивностью, фактически стоит качество отношений между членами семьи.

Родственник рассматривается как человек, имеющий высокую ЭЭ, если он или она делает шесть или более критических замечаний во время интервью, выражает хоть какую-то враждебность и высказывает хотя бы три комментария, свидетельствующих о сверхвключенности. Если хотя бы у одного члена семьи баллы по этим трем шкалам выше нормы, то вся семья определяется как имеющая высокую ЭЭ.

В настоящее время существует более 30 исследований эмоциональной экспрессивности в семьях больных шизофренией, подтверждающих связь уровня ЭЭ с выходом из болезни. По данным Каванага, которые, в целом, совпадают с результатами других исследователей, лишь 21% больных из семей с низкой ЭЭ (против 48% больных из семей с высокой ЭЭ) имеют рецидивы в течение года после лечения. Итак, высокая ЭЭ в семьях больных шизофренией оказалась в разных культурах надежным предиктором последующего рецидива заболевания, позволяя надежно выявлять стрессогенное семейное окружение. Напротив, низкая ЭЭ не является нейтральным показателем, а ассоциируется с успешным выходом из болезни.

Тут логично перейти к характеристике следующего этапа в традиции исследований ЭЭ - этапа так называемых интервенционных исследований, где авторы пытаются добиться снижения количества рецидивов шизофрении в семьях с высокой ЭЭ путем целенаправленной психотерапии. Эти исследования также убедительно показали важность работы с семьей для более благополучного течения болезни.

Леф проводит сравнительный анализ пяти исследований, сопровождающихся разными интервенциями. Все эти исследования имели общий дизайн:

контрольная группа с антипсихотическим психофармакологическим лечением;

одна или более экспериментальных групп, в которых к медикаментозному   лечению   добавлялась   та   или   иная   форма   социально-психологической интервенции. Во всех исследованиях интервенции были направлены на семейное окружение, а в двух они были комбинированными, включая тренинг социальных навыков с больными и работу с семейным окружением. При чисто медикаментозном лечении частота приступов оказалась в 4-5 раз выше, чем в экспериментальных группах.

Наиболее впечатляющие результаты были получены в интервенционном исследовании Хогарти, которому удалось в результате комбинации тренинга социальных навыков у больных и системной работы с семьей свести в экспериментальной группе количество рецидивов в течение года до нуля, Как показывает анализ, столь высокая эффективность связана с тем, что тренинг социальных навыков был сосредоточен на изменении поведения больного, провоцирующего родственников на проявления повышенной ЭЭ (несамостоятельность, грубость и т.д.).