АНЕМИИ ЧЕЛОВЕКА

Анемии - это состояния, характеризующиеся уменьшением количества эритроцитов, или гемоглобина, или эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови.

Классификация анемий:

1. При сравнительной оценке снижения количества эритроцитов и количества Нв основным тестом является цветовой показатель (ЦП) - среднее содержание Нв в одном эритроците:

а) гипохромная анемия - со снижением цветового показателя <0,85;

б) нормохромная анемия - с нормальным (0,9-1,05) цветовым показателем;

в) гиперхромная анемия - с повышением цветового показателя >1,05.

2. По регенераторной способности костного мозга (в норме в периферической крови 1 % ретикулоцитов):

а) гиперрегенераторные (> 15 %);

б) регенераторные (5-8 %);

в) гипорегенераторные (<0,8%);

г) арегенераторные (0,1%);

д) диспластические (0% ретикулоцитов и смена типа кроветворения на мегалобластический).

3. По величине клеточных эритроцитов анемии бывают: а) нормоцитарные (7-8 мк), б) микроцитарные (<6,8 мк), в) макроцитарные (>8 мк).

4. По типу кроветворения анемии подразделяют на:

а) нормобластические (с эритробластическим типом кроветворения);

б) мегалобластические (с мегалобластическим типом кроветворения).

5. По этиологии и патогенезу различают следующие группы анемий:

а) анемии вследствие кровопотерь - постгеморрагические (острые и хронические);

б) анемии вследствие повышенного кроворазрушения - гемолитические (врожденные или приобретенные, внутриклеточные или внутрисосудистые);

в) анемии вследствие нарушения кровообразования - витамин-В12-и-фолиеводефицитные, железодефицитные и железорефрактерные анемии.

Острая постгеморрагическая анемия возникает после одномоментной, быстрой массивной кровопотери.

Выделяют 3 стадии острой постгеморрагической анемии:

1. Сразу после кровопотери изменений первоначального состава крови не наблюдается, есть только уменьшение объема циркулирующей крови. Артериальное давление удерживается за счет рефлекторного спазма сосудов - рефлекторная стадия.

2. Через 2-3 дня после кровопотери количество эритроцитов относительно уменьшается за счет поступления тканевой жидкости  в сосуды  (относительная эритропения) и усиленного разрушения эритроцитов в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (абсолютная эритропения). Объем циркулирующей крови нормализуется за счет поступления тканевой жидкости - гидремическая стадия.

3. На 4-5 день проявляется усиление эритропоэза за счет возросшей при гипоксии выработки эритропоэтина. В крови увеличивается количество полихроматофильных эритроцитов - ретикулоцитов до 5-8-10% - регенераторная анемия. Появляются нормобласты, цветовой показатель несколько снижается из-за большого количества недозревших эритроцитов (может быть гипохромия) - костномозговая стадия.

Хронические постгеморрагические анемии возникают при небольших по объему - столовая ложка, но частых и длительных кровотечениях.

Картина крови. Длительное время потеря крови компенсируется усиленным кроветворением (до 3-5% ретикулоцитов), но при истощении костного мозга число ретикулоцитов становится ниже нормы. Основным гематологическим признаком хронической постгеморрагической анемии является выраженная гипохромия эритроцитов и уменьшение их размеров, что свидетельствует  о  резком  снижении синтеза гемоглобина из-за дефицита железа, белков, витаминов и микроэлементов. Хронические потери крови приводят к истощению депо железа, поэтому хронические постгеморрагические анемии всегда железодефицитные. Для такой анемии характерен микроцитоз. При угнетении кроветворения эта анемия может быть гипо- и арегенераторной.

Гемолитические анемии  характеризуются   резким усилением процессов разрушения эритроцитов. Усиление распада эритроцитов может быть  обусловлено:

а) приобретенными или б) наследственными изменениями метаболизма и структуры мембраны, стромы эритроцитов или молекул Нв; в) повреждающим действием физических, химических, биологических гемолитических факторов на мембрану эритроцитов; г) замедлением движения эритроцитов в межсинусовых пространствах селезенки, что способствует их разрушению макрофагоцитами. При внесосудистом гемолизе может быть блокада РЭС, а при внутрисосудистом - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

врожденные (наследственные)

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

                                          приобретенные

Наследственная гемолитическая анемия - наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара. Неполноценность эритроцитов при болезни Минковского-Шоффара обусловлена генуинной недостаточностью синтеза АТФ, необходимого для поддержания двояковогнутой формы эритроцитов. При снижении содержания АТФ ниже 10 % от нормы эритроциты теряют ионы калия, в них поступает избыточное количество ионов Nа+ и воды, эритроциты изменяют свою форму и превращаются в сфероциты. Кроме того, понижается их осмотическая резистентность, что связано с уменьшением содержания в мембране актомиозиноподобного белка, падением количества фосфолипидов и холестерина. Эритроциты живут 2-3 недели. Селезенка увеличена у всех больных, а печень - у половины пациентов.

Картина крови при наследственных гемолитических анемиях. Отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка. При частых гемолитических кризисах может быть регенераторная анемия. В мазке крови, наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз - до 50-60 %, полихроматофилия, ядерные формы эритроцитов), находится дегенеративно измененные эритроциты малого размера -< 6 мкм (например, микросфероциты при болезни Минковского-Шоффара) или овалоциты. Костный мозг в связи с ускоренным созреванием - красный. Патогенетическая терапия - спленэктомия.

Приобретенная изоиммунная гемолитическая анемия развивается при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, системе АВО и аутоиммунных процессах при наличии антител к собственным эритроцитам.

Выделяют три клинические формы:

а) врожденная анемия новорожденных - анемическая форма,

б) желтуха новорожденных - желтушная форма,

в) врожденная водянка - отечная форма.

Развитие той или иной формы гемолитической болезни зависит от типа и титра антител. Тяжелые формы (отечная и желтушная) зависят от титра неполных антител, а анемическая - от агглютинирующих (полных) антител. Резус-конфликт наблюдается у 2-3 на 1000 новорожденных, а по системе АВО у 5-6 на 1000.

Патогенез. При первой беременности возможна иммунизация матери, но эта беременность обычно протекает безопасно. Последующие беременности протекают под угрозой вторичного иммунного ответа, когда появляются иммуноглобулины IgG, более мощные, более реактивные. Они легко проникают через плаценту в кровь плода и разрушают его эритроциты. Картина крови нестабильна. Очень много биллирубина. Повреждаются ядра нервных клеток головного мозга.

Отечная форма характеризуется общими выраженными отеками, кожа плода бледная, полупрозрачная, в полостях тела - транссудат. Сердце, печень, селезенка значительно увеличены, почки полнокровны. Мягкая мозговая оболочка и ткань мозга отечны и полнокровны.

При анемической форме выражены общая бледность покровов и малокровие внутренних органов. В печени и селезенке - умеренный эритробластоз. Изменения головного мозга менее выражены, чем при отечной форме.

Желтушная форма  характеризуется желтухой покровов, подкожно-жирового слоя и интимы крупных сосудов. Количество непрямого биллирубина в сыворотке крови достигает 20-40 мг %. Ядра головного мозга прокрашены в охряно-желтый цвет. Тяжесть поражения усугубляется гипоксией из-за повреждений мелких сосудов.

Аналогично, но менее выраженно, протекает гемолитическая желтуха при несовместимости групп крови плода и матери.

Картина крови при приобретенных гемолитических анемиях. Приобретенная гемолитическая анемия может быть по типу кроветворения нормобластической, по регенераторной способности костного мозга - регенераторной, по цветовому показателю - нормо- или гиперхромной.

Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживают клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных. Профилактика - обменное переливание крови отца или введение матери антирезусных антител.

Аутоиммунные гемолитические анемии возникают при изменении антигенной структуры мембраны эритроцитов при переохлаждении, ожогах, инфекциях и действии лекарственных препаратов. В патогенезе главным является разрушение эритроцитов, образование аутоантител, стимуляция иммунного ответа и образуется порочный круг (самая опасная анемия). Лечение этого процесса - подавление иммунного ответа гормонами и иммунодепрессантами.

Патогенез и гематологическая характеристика. Гемолиз  эритроцитов  происходит  внутри сосудов с образованием непрямого  биллирубина.   Развивается желтуха.  Цветовой  показатель  может быть в норме или повышен. Размер эритроцитов - нормоциты и  умеренный макроцитоз,  пойкилоцитоз. Повышена регенерация эритроцитов, гипер- или нормохромия, повышена регенерация эритроцитов.

Анемии вследствие нарушения кровообразования. Витамин В12- и  фолиеводефицитные  анемии - это анемии, связанные с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой нормобластического типа кроветворения мегалобластическим из-за недостатка в организме витамина В12 и фолиевой кислоты.

В патогенезе витамин В12-и-фолиеводефицитной анемии различают 3 основные ветви:     

а) нарушение костномозгового кроветворения (что ведет к гипоксии);

б) нарушение миелинизации нервных волокон (нарушения чувствительности от парестезий до синдрома демиелинизации);

в) желудочно-кишечные (нарушение образования сосочков языка - глоссит, патология пристеночного пищеварения).

Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, участвующих в образовании тимина, входящего в состав ДНК, снижает скорость ее образования. Нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалоцитов, мегалобластов, гигантских мегакариоцитов. Созревание мегалобластов до мегалоцитов сопровождается нарушением энуклеации - об этом свидетельствуют появление в мегалоцитах телец Жолли (остатки ядра) и колец Кебота (остатки ядерной оболочки). Наличие большого количества мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином, обуславливает гиперхромию (ЦП>1,5).

Картина крови. Витамин В12-и-фолиеводефицитная анемия - это анемия мегалобластическая, гиперхромная, диспластическая, макроцитарная. В мазке крови появляются мегалобласты - клетки патологической регенерации костного мозга и мегалоциты (крупные клетки с базофильной, полихроматофильной или оксифильной цитоплазмой, для которых характерна ранняя гемоглобинизация). В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз с микроцитозом, гипохромные эритроциты, мегалоциты с патологическими включениями. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), т.к. в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического типа кроветворения над нормобластическим. Наблюдается тромбоцитопения и лейкоцитопения с атипическими клетками.

Железодефицитная анемия (сидеропеническая) - это анемия, вызванная  недостатком железа  в  организме в результате нарушения баланса между его поступлением, потреблением и потерей.   Это  самый  распространенный  вид  анемии (80-90 %  всех анемий).  Недостаток железа в организме  проявляется  исчезновением  гемосидерина  в клетках печени и селезенки,  снижением  количества сидеробластов  и  сидероцитов  в костном мозге.  В крови уменьшается содержание сывороточного  железа и  степень  насыщения им трансферрина (белка-переносчика железа),  что ведет к снижению  транспорта железа в костный мозг. Нарушается включение железа в эритроцитарные клетки, при этом снижается синтез гема  и глобина,  уменьшается активность некоторых ферментов в эритроцитах, что вызывает повышение их чувствительности  к окислителям (т.к.  неполноценность ферментативных процессов ведет к  неустойчивости клеточных мембран),  эритроциты подвергаются гемолизу под действием окислителей и продолжительность жизни эритроцитов уменьшается.

Картина крови. Железодефицитная анемия - это нормобластическая, гипохромная анемия (из-за недостаточной гемоглобинизации). В мазке крови наблюдается анизоцитоз (микроцитоз), пойкилоцитоз, шизоцитоз - обломки эритроцитов. Количество ретикулоцитов  зависит  от  регенерирующей способности костного мозга (анемия может быть сначала регенераторной, а затем гипорегенераторной).

Железорефрактерная анемия  - (рефрактерный - невосприимчивый) - сидероахрестическая, сидеробластическая, железонасыщенная анемия - обширная группа анемических состояний с высоким содержанием сывороточного железа, костномозговым сидеробластозом (отложение органических и неорганических соединений железа) и рефрактерностью к лечению железом. Анемии могут быть наследственными и приобретенными.

Этиология и патогенез связаны с нарушением активности ферментных систем, участвующих в биосинтезе гема. Наследственные анемии встречаются почти исключительно у мальчиков и молодых мужчин, приобретенные первичные формы чаще у пожилых лиц обоего пола, а вторичные - в любом возрасте.

Картина крови: выраженная анемия (возможно снижение гемоглобина до 3 г%, эритроцитов до 1 млн в микролитре). Процент ретикулоцитов в пределах нормы. Величина эритроцитов в норме или несколько завышена за счет макроцитов. Нередко отмечается клеточный диморфизм с наличием двух популяций эритроцитов: гипохромно-микроцитарной и нормохромно-макроцитарной. Лечение и прогноз зависит от формы анемии.

                  Схема дифференциальной диагностики анемий

После определения цветового показателя выбираете в схеме соответствующую группу анемий и по регенераторной способности костного мозга и размеру эритроцитов уточняете вид анемии.

По цветовому    гипохромные          нормохромные             гиперхромные

показателю      <0,5  <0,7  <0,9              0,9 - 1,05                     до 1,5   >1,8

                         ХПГА, ОПГА-3             ОПГА-1,-2, Гавр.                    Гапр.    МБА

                              Fe-, Гавр.

По размеру      микроцитарные           нормоцитарные                макроцитарные

эритроцитов  Fe-, ХПГА, Гавр           ОПГА-1,-2,-3, Гапр                             МБА

По типу                Н о р м о б л а с т и ч е с к и й                   Мегалобластический

кроветворения      Fe-, ХПГА, ОПГА, Гавр, Гапр                                        МБА

По этиологии  Fe-, ХПГА,       ОПГА, Гавр, Гапр                В12-и-фолиеводефи-

и патогенезу                                                                                         цитные

П р и м е ч а н и е:

Fe- - железодефицитные анемии (гипохромные, арегенераторные, микроцитарные, нормобластические);

ХПГА - хронические постгеморрагические анемии (гипохромные, гипорегенераторные, микроцитарные, нормобластические);

ОПГА - острые постгеморрагические анемии (нормохромные, регенераторные, нормоцитарные, нормобластические: ОПГА-1 - рефлекторная стадия, ОПГА-2 - гидремическая и ОПГА-3  -  костно-мозговая стадия);

Гавр - гемолитические анемии врожденные (нормохромные, гиперрегенераторные, микроцитарные, нормобластические);

Гапр - гемолитические анемии приобретенные (гиперхромные, гиперрегенераторные, нормоцитарные, нормобластические);

МБА - Vit.В12-и-фолиеводефицитные анемии (гиперхромные, дисплас-тические, макроцитарные, мегалобластические).