ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА - Курс лекций – патологическая физиология

Текучесть крови является физиологическим состоянием и обеспечивается равновесием двух противоположных тенденций: коагуляции и фибринолиза.

Система гемостаза (свертывающая система крови) - это сложная система гомеостаза, которая с одной стороны поддерживает кровь в жидком состоянии, обеспечивая нормальное кровоснабжение органов и тканей, а с другой стороны - останавливает кровотечение и предупреждает потерю крови из организма за счет поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и быстрого тромбообразования при их повреждении.

Реализуется гемостаз 3-мя взаимодействующими между собой структурными компонентами:

1) стенками кровеносных сосудов (в первую очередь их интимой);

2) клетками крови;

3) плазменными ферментными системами (свертывающей, фибринолитической /плазминовой/, калликреинкининовой и другими).

Вся эта система подчиняется нейрогуморальной регуляции. В ней четко функционируют механизмы положительной и отрицательной обратной связи, и поэтому образующийся в норме сгусток крови затем быстро растворяется. Особенно тесно взаимодействуют между собой внутренняя оболочка кровеносных сосудов и тромбоциты и поэтому выделяют два механизма гемостаза:

1) тромбоцитарно-сосудистый;

2) коагуляционный.

Факторы, обеспечивающие тромбоцитарно-сосудистый гемостаз. Для гемостаза особенно важны следующие функции тромбоцитов:

1) ангиотрофическая;

2) способность поддерживать спазм поврежденных сосудов;

3) способность закупоривать  поврежденные  сосуды;

4) образовывать, накапливать и секретировать при активации вещества, стимулирующие адгезию и агрегацию и свертывание крови.

Тромбоцитарные факторы свертывания. Из них наиболее важен мембранный фосфолипидный фактор 3, который служит матрицей для взаимодействия плазменных факторов гемокоагуляции и образования их активных комплексов, и 6-й фактор тромбоцитов - ретрактозим.

Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз.

Основная роль в осуществлении первичного гемостаза принадлежит тромбоцитам. Вследствие повреждения кровеносных сосудов тромбоциты контактируют с субэндотелием (в основном, с главным стимулятором адгезии - коллагеном). Они набухают, образуют отростки и приклеиваются. Длительность этой фазы (адгезии) 1-3 секунды.

Вслед за адгезией происходит  быстрая  агрегация тромбоцитов на участке повреждения - П фаза (десятки секунд), что приводит к быстрому росту тромба.

В итоге взаимодействия тромбоцитарных и плазменных факторов в зоне гемостаза образуется тромбин, малые дозы которого резко усиливают и завершают процесс агрегации и одновременно запускают свертывание крови, вследствие чего тромбоцитарный сгусток приобретает большую плотность и подвергается ретракции - наступает Ш фаза - вязкий метаморфоз.

Коагуляционный гемостаз.

Свертывание крови - сложный многоэтапный процесс, его условно делят на 3 фазы:

1)  многоступенчатое образование тромбопластина;

2) образование тромбина;

3) фибриноген превращается в мономеры фибрина, а затем в его полимер, стабилизирующийся активированным фактором ХШ.

СХЕМА КАСКАДНО-КОМПЛЕКСНОГО МЕХАНИЗМА

СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Имеются два основных механизма запуска процесса свертывания - внешний и внутренний. Во внешнем механизме свертывание крови стимулируется поступлением в плазму тканевого тромбопластина (фактора III или комплекса фосфолипид-апопротеин III). Во внутреннем механизме свертывание крови происходит без участия тканевого тромбопластина. Пусковым фактором здесь служит ХII фактор (Хагемана), активация которого происходит либо вследствие контакта с чужеродной поверхностью (стеклом, металлом) или за счет его ферментного расщепления калликреином, плазмином и другими протеазами, либо при контакте с субэндотелием (коллагеном) и другими компонентами соединительной ткани при травмах, васкулитах, атеросклерозе.

Физиологические антикоагулянты - необходимы для поддержания крови в жидком состоянии и для ограничения процесса тромбообразования. Они подразделяются на две основные группы:

1) первичные,

2) вторичные.

Среди первичных наиболее важны следующие белки-ингибиторы:

 Гепарин - естественный антикоагулянт (вместе с фибринолизином является частью физиологической антисвертывающей системы крови).

Антитромбин Ш - универсальный ингибитор почти всех ферментных факторов свертывания, в первую очередь тромбина.

Вторичные физиологические антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза в результате дальнейшей ферментной деградации ряда факторов свертывания. После начальной активации они утрачивают способность участвовать в гемостазе и часто приобретают свойства антикоагулянтов.

Фибринолиз - асимметричное расщепление фибрина/фибриногена на все более мелкие фрагменты под влиянием ферментной фибринолитической, или плазминовой системы. Главным компонентом этой системы является фермент плазмин (фибринолизин). В организме активация фибринолиза (как и активация свертывания) может идти как по внешнему, так и по внутреннему пути.

Лабораторные показатели свертывания крови.

1. Интегральные   показатели,  дающие  суммарное представление о свертывании крови:

А) общие показатели тромбоцитарно-сосудистого гемостаза:

1) механическая устойчивость капилляров (проба щипка, кол-во петехий);

2) длительность кровотечения из прокола пальца или мочки уха;

3) показатели агрегации тромбоцитов.

Б) показатели коагуляционного гемостаза - время свертывания крови.

2. Определение отдельных фаз гемостаза:

1 фаза: а) время рекальцификации плазмы;

б) аутокоагуляционный тест;

в) толерантность плазмы к гепарину.

П фаза: а) протромбиновый индекс:

 протромбиновое время здорового

--------------------------------------------------х 100 = Норма 80-100%

протромбиновое время больного.

Если индекс меньше нормы – у больного склонность к гипокоагуляции, а больше нормы - к гиперкоагуляции.

б) тромбиновый тест (определение антикоагулянтов).

Ш фаза: а) определение количества фибриногена;

б) определение тромботеста.

3. Определение отдельных показателей:

1) антикоагулянтов:

а) антитромбиновой активности по тромбиновому тесту;

б) определение свободного гепарина по ускорению тромбинового времени после связывания гепарина и ему подобных антикоагулянтов протаминсульфатом;

в) определение фибринолитической активности плазмы.

2) прокоагулянтов:

а) определение количества тромбоцитов 200-400х109/л;

б) определение индекса ретракции кровяного сгустка (0,3-0,5/час);

в) скорость адгезии;

г) агрегация тромбоцитов: спонтанная (естественная) и индуцированная.

Гемостаз - остановка кровотечения - является гармоничным, локализованным и обратимым результатом нарушения равновесия в виде временной гиперкоагуляции. Внутрисосудистая патологическая коагуляция (тромбоз) наступает  при беспорядочном,  распространенном, продолжительном и часто необратимом нарушении равновесия.

Внутрисосудистое тромбообразование - тромбоз - это  прижизненное  свертывание  крови  в  просвете сосуда. Тромбоз вызывает прижизненное расстройство кровообращения в тканях.  В 50 %  гибель  человека связана с  тромбозом сосудов.  В основе патогенеза тромбоза лежат повреждения стенок сосудов, изменение функционального состояния системы гемостаза и замедление кровотока. Первопричиной тромбозов считают повреждение сосудистой стенки, на фоне которого происходит адгезия и агрегация тромбоцитов с образованием первичного тромба, а также активация синтеза простагландинов в тромбоцитах, свертывающей системе крови, локальная гиперкоагуляция, высвобождение фактора ХШ и локальное торможение фибринолиза.

Причины внутрисосудистого тромбоза:

1. Патология сосудистой стенки (интимы и средней части:

а) атеросклероз и гипертоническая болезнь;

б) воспалительные поражения сосудов (ревматизм);

в) послеоперационные тромбозы;

г) инфаркт миокарда;

д) распад злокачественных опухолей;

е) сахарный диабет.

                                                  ОТЛИЧИЯ

защитного гемостаза и внутрисосудистого тромбоза

Лабораторная диагностика позволяет установить сдвиги в крови:

1) повышение в 1,5 раза скорости свертывания крови, рекальцификации плазмы и изменения аутокоагуляционного теста;

2) повышение в 2 раза агрегационной способности тромбоцитов;

3) снижение на 70-80 % фибринолитической активности крови;

4) томография, ангиография;

5) клинически - тромб в венах - застой, в артериях - боль.

Принципы патогенетической терапии:

1. Повышение активности антикоагулянтов.

2. Снижение активности коагулянтов.

3. Введение препаратов, снижающих агрегационную способность тромбоцитов (антиагреганты).

4. Активация фибринолиза трипсином.

5. Хирургическое удаление или рассечение тромба через катетер.

Геморрагические диатезы (ГД) - группа наследственных или приобретенных болезней,  основным признаком которых является кровоточивость.

Классификация по механизму возникновения:

1. Тромбоцитопатии - геморрагические диатезы, связанные с патологией тромбоцитов.

2. Коагулопатии - геморрагические диатезы, связанные с патологией коагуляционного гемостаза.

3. Вазопатии - геморрагические диатезы, связанные с патологией сосудистой стенки.

Формы тромбоцитопатии:

А. Тромбоцитопении  - являются  наиболее частыми и яркими проявлениями спонтанных кровотечений.

Причины тромбоцитопений:

1) нарушение выработки тромбоцитов в костном мозге (болезнь Верльгофа или эссенциальная тромбоцитопения при нарушении отшнуровывания тромбоцитов);

2) гибель тромбоцитов в кровеносном русле;

3) усиление потребления тромбоцитов.

Лабораторная диагностика:

1. Исследование костного мозга.

2. Исследование содержания количества тромбоцитов:

а) время кровотечения;

б) механическая устойчивость капилляров;

в) ретракция сосудистого сгустка;

г) адгезия и агрегация тромбоцитов.

Патогенетическая терапия  - заместительная  - введение свежей крови или тромбоцитарной массы.

Б. Качественные изменения тромбоцитов:

1) нарушение способности тромбоцитов к адгезии, агрегации и выделению факторов свертывания крови (дистромбоцитозы при тромбоцитарных лейкозах);

2) недостаток 3 фактора тромбоцитов - тромбоцитодистрофия;

3) недостаток 6 фактора (ретрактозима) - тромбоцитоастения.

Диагностика. Если количество тромбоцитов в норме, а восстановление свертываемости крови происходит только при добавлении свежей крови - это недостаток 3 фактора, а по ретракции сгустка судят о недостатке 6 фактора.

Коагулопатии.

В основу рабочей классификации может быть положена схема нормального свертывания крови. Тогда заболевания можно сгруппировать соответственно фазам свертывания крови:

Геморрагические диатезы с нарушением I фазы свертывающей системы крови (коагулопатии):

Гемофилия -  характеризуется   кровоточивостью крупных сосудов (кровоподтеки 90 % у детей). Гемофилия передается женщинами, а проявляется у мужчин. У детей гемофилия проявляется в большей степени поражением сосудов, поскольку в них есть травматизация поверхностей, суставы распухают - анкилоз, сильные боли, ограничение движения - инвалидность. Патогенез гемофилии - плохо активируются свертывающие факторы крови, либо развивается их иммунное поражение.

Лабораторная диагностика:

- клинически - кровоподтеки, замедление свертывания крови, снижение тромбопластической активности крови.

Лечение - замещение недостающего фактора (свежая плазма, криопреципитаты или конкретные факторы - VШ, IХ), и вполне достаточно 10-20 % от нормального количества.

Геморрагические диатезы с нарушением П фазы свертывающей системы крови:

Коагулопатия с поражением протромбинового комплекса напоминает гемофилию - гемофилоидные обширные кровоподтеки.

Лабораторная диагностика - снижение протромбинового индекса.

Терапия - замещение недостающего фактора или блокада гепарина протамин-сульфатом.

Геморрагические диатезы с нарушением Ш фазы свертывающей системы крови. Причины:

а) нарушение образования фибриногена;

б) усиленное потребление фибрина;

в) патологическое усиление фибринолиза, может быть врожденная недостаточность ХШ фактора. Проявляется легким снятием струпа и частым присоединением вторичной инфекции.

Лабораторная диагностика - определение фибриногена и его фракций, уровня фибринолиза.

Терапия - введение фибриногена и при необходимости - блокада фибринолиза.

Вазопатии (поражение сосудистой стенки).

Причины: врожденные и приобретенные.

Лабораторная диагностика проводится по характеру точечных кровоизлияний, по снижению механической устойчивости капилляров и других показателей тромбоцитарного звена.

Терапия направлена на устранение причины заболевания.

Тромбо-геморрагический синдром (ТГС, ДВС) - неспецифический общепатологический процесс первоначальной гиперкоагуляции, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов. Образуется тромбин и множество микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах. Наиболее частые причины: 1) тяжелая патология тканей; 2) гипоксия тканей и клеток крови с активацией  тканевого  тромбопластина при гибели тканей; 3) травматизации; 4) иммунных повреждениях тканей; 5) действии бактериальных токсинов; 6) при шоке;         7) ожоге;  8) распаде злокачественных опухолей;  9) массивном распаде эритроцитов и лейкоцитов; 10) тяжелой акушерской патологии.

Патогенез 1 фазы связан с резким повышением тромбопластической активности в сочетании с повреждением сосудистой стенки. Это приводит к диссеминированному тромбозу мелких и мельчайших сосудов, потреблению факторов свертывания крови.

Затем происходит истощение свертывающей, калликреин-кининовой и других систем и развивается вторичная коагулопатия потребления - 2 фаза: гипоксия, ацидоз, дистрофия и глубокая дисфункция органов, интоксикация организма продуктами белкового распада и другими метаболитами тканей.

Активируются антикоагулянты и антиагреганты, активируется фибринолиз и происходит расплавление сгустков и повторное кровотечение, остановить которое чрезвычайно сложно. Таким образом, выделяют 2 фазы: гипер- и гипокоагуляции и соответственно фазам строится:

Лабораторная диагностика

В 1 фазе выявляется ускорение свертывания крови, повышение тромбопластической активности;

- а во второй - резкое уменьшение факторов П и Ш фазы вплоть до афибриногенемии (коагулопатия потребления). Патогенетическая терапия - в первую фазу введение антикоагулянтов в больших дозах, во вторую - введение свежей плазмы, крови под защитой гепарина.