Сравнительный анализ асинхронии развития при умственной отсталости и ЗПР (Т. Матросова).

Умственная отсталость (УО) /еще раз про умственную отсталость =) / :

• Тотальность поражения с вовлечением как частных функций, так и общих регуляторных систем.
• Раннее время поражения приводит к более выраженному недоразвитию функций, имеющих более длительный период созревания.
• Первичный дефект – тотальность недоразвития мозга, особенно филогенетически более молодых ассоциативных зон.
• Вторичный дефект имеет кольцевой характер, вызван двумя координатами недоразвития: «сверху вниз» и «снизу вверх».  Большая роль в формировании вторичного дефекта принадлежит культуральной депривации.
• Нарушение межанализаторных связей. 

o   Явления изоляции отдельных функций (при идиотии обеднены связи между восприятием, действиями и эмоциями).

o   Характерно длительное сохранение генерализованного типа связей с их инертной фиксацией.  Наличие персевераций.

o   Недоразвитие иерархических структур.

• Неустойчивость недоразвитых функций обусловливает их повышенную тенденцию к декомпенсации по типу регресса.
• В асинхронии развития господствуют признаки ретардации с редуцированностью отдельных этапов.

ЗПР:

• В отличие от УО при этом виде аномалии речь идет не о необратимом недоразвитии, а о замедлении темпа психического созревания.
• Причиной недоразвития может быть не только недостаточность развития мозговых структур как при УО, но и общая сомато-психическая конституция.
• При ЗПР церебрально-органического генеза наблюдается меньшая, чем при УО, тяжесть поражения нервной системы. Позднее время поражения приводит практически к обязательному наличию повреждения систем с относительно коротким периодом развития (нейродинамические и энцефалопатические расстройства).
• Характерна также различная степень уязвимости отдельных функций к вредоносному воздействию: в отличие от УО, наблюдается мозаичность нарушений. Одни - повреждены, другие- функционально неустойчивы, третьи – незрелы.
• Основная координата недоразвития  - «снизу вверх».
• Нарушения межфункциональных связей: Неустойчивость, явления регрессии, возникающие при истощении, явления патологической фиксации в виде персевераторных преобразований.

• Превалирование эмоциональных форм регуляции, что обуславливает инфантильные формы реагирования.

• Первичный дефект: мозаичное повреждение базальных систем и нейродинамические расстройства.
• Вторичный дефект: комплекс культуральных образований, обуславливающих замедление темпа общего психического развития.

Задачи и возможности нейропсихологического исследования при органических поражениях ЦНС  (Н.Кузьмина).

Перечислим и раскроем вообще все задачи нейропсихологии при обследовании ребенка.

1)       Описание нейропсихологического синдрома при разной локализации мозгового поражения. Для анализа состояния ВПФ человека разработан принцип синдромного анализа нарушений А.Р.Лурия. Анализ методик позволяет решить проблему, связанную с определением состава мозговых зон, вовлекаемых в работу нейрофизиологических функциональных систем. Обнаруживаемый при тестировании дефицит в выполнении заданий позволяет установить связь этих отклонений с работой той или иной мозговой зоны. Эти методы направлены на изучение:

• познавательных процессов (речь, восприятие, память, мышление)
• произвольных движений и действий (элементарных и сложных)
• личностных характеристик, проявляющихся в поведении.

Существуют 2 варианта нейропсихологической диагностики

• классический (для больных с локальными поражениями)- выявляется состояние разных ВПФ, устанавливается общий фактор, который страдает и делается вывод о наличии синдрома, являющегося следствием поражения определенной мозговой структуры.
• Исследование конкретной функции- прослеживается состояние различных звеньев в структуре олной функции. Этот вариант чаще применяется для диагностики детей. (пример- исследование памяти с помощью «Диакора»)

Когда проводится синдромный анализ есть определенная последовательность шагов, или принципов, которые необходимо соблюдать для проведения синдромного анализа.

1. Принцип качественной квалификации симптомов нарушений психических функций. Качественная квалификация предполагает выяснение того, какой характер носят наблюдаемые расстройства, т. е. в силу какой причины, в силу какого нейропсихологического фактора проявляются выявленные нарушения психической функции или симптома. 

Пример. Мы предъявляем больному тест на счетные операции 100-7. Больной выполняет этот тест.  С количественной точки зрения мы видим, что  одним больным сделано 2 ошибки и другим сделано 2 ошибки, т.е. эти два больных как бы идентичны.  Но в первом случае проявляется симптом инертного стереотипа, когда больной инертно выполняет одну и ту же операцию. В другом случае нарушение связано с другим симптомом - пространственные нарушения. То есть, мозговые поражение находятся в разные отделах мозга.  И только после качественной оценки можно проводить количественную оценку и ставить балл больному

2. Сопоставление всех симптомов, которые наблюдались при поражении  одного участка мозга. С одной стороны это выявление функций, которые оказались нарушенными, т.е. выявление негативных симптомов. Выясняется, для каких психических функций данный участок является основой. С другой стороны нужно выявлять такие психические функции, какие оказались сохранными, для каких психических функций этот участок мозга не является основой.  Сопоставление нарушенных и сохранных психических функций является необходимым, потому что многочисленные наблюдения показывают, что при поражении одного участка мозга они функции будут нарушаться, а другие функции не нарушаются. Также может быть нарушено одно звено какого то  психического процесса и в то же время будут сохранными другие звенья этого психического процесса. Такая диссоциация между сохранными и нарушенными функциями носит название принципа двойной диссоциации функции.

Пример. при поражении височной области левого полушария нарушается целый ряд функций: слухоречевое восприятие, память, речь, счет и т.д. В то время, мы увидим, что не нарушаются такие психические функции как тактильное или зрительное восприятие, нет нарушения движения, долговременной памяти. То есть мы видим диссоциацию между нарушенными и сохранными функциями. Поражение зоны ТПО приводит в нарушению пространственного типа в различных психических функциях. Но другие звенья, не связанные с пространственным сохранны. таким образом в пределах одной психической функции наряду с нарушенными звеньями имеются сохранные. Сравнение сохранный и нарушенных функций позволяет нам понять структуру психической функции и выделить те факторы, которые являются общими для одних процессов и не входят в другие процессы.

3. Выявление нейро-психологического фактора. Выделение того общего, что лежит в основе наблюдаемых симптомов. В каждом синдроме симптомы сочетаются друг с другом закономерно. Эта закономерность обусловлена той причиной, которая вызвала к жизни эти симптомы. Эта общая причина и есть нейропсихологический фактор, который становится системообразующим моментом для начала синдрома.  Поскольку все симптомы, которые мы наблюдаем при поражении участка мозга и вызваны этим поражением, то значит нарушены физиологические условия и механизмы работы этого участка мозга.  Фактор указывает на наличие такого нарушения.  Таким образом, можно сказать, что понятие фактор как бы соотносит для нас видимое нами нарушение с физиологической причиной.

4. Принцип выделения первичный, вторичный, третичных  следствий поражения участка мозга. Первичными являются нарушения, которые связаны с нарушением того звена психической функции, которое прямо соотносится с работой данного участка мозга. Но если нарушена работа одного звена, то нарушается работа и всей функциональной системы, т.е. возникает системное расстройство. Нарушение работы целой системы приводит к функциональным перестройкам, к попыткам мозга как бы компенсировать работу нарушенного звена за счет других сохранных звеньев. 

Пример. Левая височная область, вторичная гностическая зона. ее нарушение приводит к  нарушению различения фонем. Это собственная функция вторичных гностических зон. Поэтому возникающее расстройство носит первичный характер. Нарушение одного звена расстраивает работу всех функциональных систем, которые включают в себя это звено, в частности, нарушение всех функциональных систем, связанных с речепониманием. Нарушение речепонимания, письма под диктовку. Это вторичные следствия поражения определенного участка мозга.  В то же время функциональная система, которая связана с речепониманием и речепроизводством производит функциональные перестройки, которые связаны с этим дефектом, которые возникают у больного. Когда больной говорит, он слышит неправильно, и в этой ситуации больной переходит от плавной развернутой речи к использованию в речи слогов отдельных эмоциональных восклицаний и т.д. Больной понимая, что он не может сказать так как он хочет пытается сократить плавное речевое высказывание. Это компенсаторная перестройка.

1)       Определение статуса отклонений- это поможет точнее подойти к реабилитации. Было установлено, что поражение той или иной зоны мозга приводит к появлению первичных симптомов и вторичных, системных влияний данного дефекта на всю ФС или на несколько ФС .

“Первичные нарушения” функциональной системы - это нарушение функциональной системы, связанной с выпадением конкретного звена этой функциональной системы. “Вторичными” или “системными расстройствами” функциональной системы называется расстройство функциональной системы в целом. “Третичные нарушения” работы функциональной системы связаны с компенсационными перестройками, то есть при поражении определенного звена функциональной системы, возможна ситуация спонтанной перестройки, тогда функциональная система пытается заместить или заменить чем-то пораженное звено.

2)       Минимизация вреда при операционных вмешательствах. Без комментариев- точнее знаем, где резать- больше сохранного после операции.

3)       Проблема прогноза при диагностике органики. Т.е.  нарушение в разных возрастах приводит к разным последствиям, к каким именно в конкретном случае- можно сказать после нейродиагностики.

4)       Индивидуальные различия людей в связи со спецификой структурно-функциональной организации мозга.

5)       Восстановительное обучение , задачей которого является перестройка мозговых систем и создание новых взамен утраченных. В более широком смысле- реабилитация. Любые заболевания, начиная от органических поражений мозга и кончая соматическими, могут повредить работе мозга, а если мозг работает неполноценно, это означает, что у человека наблюдается дефицит поведения. Работу нарушенных (в результате повреждения мозговых структур) психических функций не всегда можно восстановить до прежнего уровня, но можно пытаться это сделать за счет других мозговых структур.

6)       Социальная адаптация больных с различными нарушениями работы мозга Возьмем, к примеру, человека, потерявшего память. Как ему адаптироваться к жизни? Разрабатывается ряд приемов: начиная от медальона, где написаны его имя и адрес, и заканчивая выработкой конкретных навыков запоминания. Сейчас очень активно ведутся исследования в области патологии памяти. Выясняется, что больные с так называемым Корсаковским синдромом могут заучивать, сохранять в памяти определенный материал. А раз так, значит, есть где-то та самая лазейка, через которую амнезиков можно восстанавливать.