Определить структуру дефекта при дизартрии на современном уровне развития науки невозможно без привлечения данных психолингвистики о процессе порождения речи. При дизартрии нарушается осуществление двигательной программы за счет несформированности операций внешнего оформления высказывания: голосовых, темпо-ритмических, артикуляционно-фонетических и просодических нарушений. В последние годы интерес многих языковедов склоняется к просодическим средствам высказывания, таким как: постановка пауз, выделение некоторых элементов высказывания акцентом, включение нужной интонации в аспекте изучения соотношения семантики и синтаксиса. При дизартрии просодические нарушения имеют все шансы активизировать типичные семантические нарушения и затруднять коммуникацию.
Нелегкость развернутого высказывания при дизартрии может быть обусловлена не только чисто моторными затруднениями, но и нарушениями языковых операций на уровне действий, связанных с выбором нужного слова. Нарушения речевых кинестезий могут привести к малой упроченности слов, и в момент речевого высказывания нарушается максимальная вероятность всплывания конкретно нужного слова. Ребенок испытывает выраженные затруднения в нахождении подходящего слова. Это проявляется в затруднениях вступления лексической единицы в систему синтагматических взаимосвязей и парадигматических взаимоотношений.
Из-за общих нарушений мозговой деятельности при дизартрии могут возникнуть специфические трудности в выделении существенных и торможении побочных связей, что приводит к недостаточности формирования общей схемы высказывания, которые усиливаются за счет недостаточного подбора важных лексических единиц.
При дизартрии, которая сочетается с более локальным поражением теменно-затылочных отделов левого полушария головного мозга, отмечается несформированность симультанных пространственных синтезов, что усложняет создание трудных логико-грамматических отношений. Это проявляется в затруднениях формирования высказывания и его декодирования.
В основу ее включены: принцип локализации, синдромологический подход, степень ясности речи для окружающих людей. Наиболее известная классификация в современной логопедии создана с учетом неврологического подхода на основе уровня локализации поражения двигательного аппарата речи (О. В. Правдина и др.).
Различают последующие формы дизартрии: бульбарную, псевдобульбарную, экстрапирамидную (либо подкорковую), мозжечковую, корковую.
Более сложной и спорной в данной классификации является корковая дизартрия. Ее существование принимается не всеми авторами. У взрослых больных в ряде случаев корковую дизартрию время от времени смешивают с проявлением моторной афазии. Неоднозначный вопрос о корковой дизартрии в значительной степени связан с терминологической некорректностью и отсутствием одной точки зрения на механизмы моторной алалии и афазии.
Согласно точке зрения Е. Н. Винарской (1973), понятие корковой дизартрии считается собирательным. Автор допускает существование всевозможных ее форм, обусловленных как спастическим парезом артикуляционных мышц, так и апраксией. Последние формы классифицируются как апраксическая дизартрия.
На основе синдромологического подхода выделяют следующие формы дизартрии применительно к детям с церебральным параличом: спастико-паретическую, спастико-ригидную, спастико-гиперкинетическую, спастико-атактическую, атактико-гиперкинетическую (И. И. Панченко, 1979).
Данный подход отчасти обусловлен более распространенным поражением мозга у детей с церебральным параличом и в связи с этим преобладанием осложненных ее форм.
Синдромологическая оценка характера нарушений артикуляционной моторики представляет значительную сложность для неврологической диагностики, тем более когда эти нарушения проявляются без четких двигательных расстройств. Поскольку в основе этой классификации лежит тонкая дифференциация различных неврологических синдромов, она не может быть проведена логопедом. Кроме того, для ребенка, в частности для ребенка с церебральным параличом, свойственна смена неврологических синдромов под воздействием терапии и эволютивной динамики развития, в связи с чем классификация дизартрии по синдромологическому принципу также представляет определенные проблемы.
Впрочем в ряде случаев при тесной взаимосвязи в работе логопеда и врача-невропатолога может быть целесообразным сочетание обоих подходов к выделению разных форм дизартрии. Например: осложненная форма псевдобульбарной дизартрии; спастико-гиперкинетический или же спастико-атактический синдром и т. д.
Классификация дизартрии по степени ясности речи для окружающих была предложена французским невропатологом. G. Tardier (1968) применительно к детям с церебральным параличом. Автор выделяет 4 степени тяжести речевых нарушений у этих ребят.
Первая степень - самая легкая, когда нарушения звукопроизношения выявляются специалистом только лишь в процессе обследования ребенка.
Вторая - нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна только для окружающих.
Третья - речь ясна только близкому окружению ребенка и отчасти для окружающих.
Четвертая степень, самая тяжелая - отсутствие речи или речь практически непонятна даже близкому окружению ребенка (анартрия).
Под анартрией понимается абсолютное или же частичное отсутствие возможности звукопроизношения в результате паралича речедвигателъных мускул. По тяжести проявлений анартрия может быть разной: тяжелой - полное отсутствие речи и голоса; среднетяжелой — присутсвие только лишь голосовых реакций; легкой - наличие звукослоговой активности (И. И. Панченко, 1979).
Симптоматика. Ведущими признаками дизартрии считаются недостатки звукопроизношения и голоса, которые сочетаются с нарушениями речевой, прежде всего артикуляционной, моторики и речевого дыхания. При дизартрии, в отличие от дислалии, может нарушаться произношение как согласных, так например и гласных звуков. Нарушения гласных обозначаются по рядам и подъемам, нарушения согласных - по их четырем главным признакам: наличию и отсутствию пульсации голосовых связок, способу и месту артикуляции, наличию или отсутствию дополнительного подъема спинки языка к твердому нёбу.
В зависимости от типа нарушений все недостатки звукопроизношения при дизартрии разделяются на: а) антропофонические (искажение звука) и б) фонологические (отсутствие звука, замена, недифференцированное произношение, смешение). При фонологических дефектах имеется дефицитность противопоставлений звуков по их акустическим и артикуляторным характеристикам. Именно поэтому наиболее часто отмечаются нарушения письменной речи.
Для всех форм дизартрии свойственны нарушения артикуляционной моторики, которые проявляются рядом признаков. Нарушения мышечного тонуса, характер которых зависит прежде всего от локализации поражения мозга. Формы его, которые выделяют в артикуляционной мускулатуре: спастичность артикуляционных мышц - систематическое повышение тонуса в мускулатуре языка, губ, в лицевой и шейной мускулатуре. Увеличение мышечного тонуса может быть более локальным и распространяться только лишь на отдельные мышцы языка.
Язык напряжен, оттянут кзади, спинка его изогнута, приподнята вверх, кончик языка не выражен при выраженном повышении мышечного тонуса. Напряженная спинка языка, приподнятая к твердому нёбу, способствует смягчению согласных звуков. Палатализация - особенность артикуляции при спастичности мышц языка может способствовать фонематическому недоразвитию. Поэтому, абсолютно одинаково произнося слова пыл и пыль, мол и моль, ребенок может затрудняться в дифференцировке их значений.
Повышение мышечного тонуса в круговой мышце рта приводит к спастическому напряжению губ, плотному смыканию рта. Функциональные движения при этом ограничены. Невозможность или ограничение объема движения языка вперед может быть связано со спастичностью подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц, а также мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости.
Все мышцы языка иннервируются подъязычными нервами, за исключением язычно-нёбных мышц, которые иннервируются языкоглоточными нервами.
Повышение мышечного тонуса в мышцах лица и шеи еще более ограничивает произвольные движения в артикуляционном аппарате.
Следующим видом нарушения мышечного тонуса является гипотония. При гипотонии язык имеет такое положение: тонкий, распластанный в полости рта; губы вялые, отсутствует возможность их полного смыкания. В силу этого рот как правило полуоткрыт, выражена гиперсаливация.
Особенностью артикуляции при гипотонии считается назализация, когда гипотония мышц мягкого нёба мешает достаточному движению нёбной занавески вверх и прижатию ее к задней стене зева. Поток воздуха выходит через нос, а поток воздуха, выходящий через рот, чрезвычайно слаб. Нарушается произношение губно-губных смычных шумных согласных п, п', б, б'. Затруднена палатализация, в связи с чем произношение глухих смычных согласных нарушено, кроме того, при образовании глухих смычных необходима более энергичная работа губ, которая еще отсутствует при гипотонии. Проще произносятся губно-губные смычные носовые сонаты м, м', а также губно-зубные щелевые шумные согласные, артикуляция которых требует неплотного смыкания нижней губы с верхними зубами и образования плоской щели, ф, ф', в, в'.
Нарушается произношение и переднеязычных смычных шумных согласных т, т', д, д'; искажается артикуляция переднеязычных щелевых согласных ш, ж.
Зачастую имеются различные виды сигматизма, особенно часто межзубный и боковой.
Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре при дизартрии могут проявляться также в виде дистонии (меняющегося характера мышечного тонуса): в покое отмечается невысокий мышечный тонус в артикуляционном аппарате, при попытках речи - тонус быстро возрастает. Характерной особенностью данных нарушений является их динамичность, непостоянство искажений, замен и пропусков звуков.
При недостаточной подвижности артикуляционных мышц нарушается звукопроизношение. При поражении мышц губ страдает произношение как гласных, так и согласных звуков. Особенно нарушается произношение лабиализованных звуков (о, у), при их произнесении требуются активные движения губ: округление, вытягивание. Нарушается произношение губно-губных смычных звуков п, п', б, б', м, м'. Ребенок затрудняется вытянуть губы вперед, округлить их, растянуть углы рта в стороны, поднять вверх верхнюю губу и опустить нижнюю и выполнить целый ряд других движений. Ограничение подвижности губ нередко нарушает артикуляцию в целом, так как эти движения меняют размер и форму преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование всей ротовой полости.
Может отмечаться ограниченная подвижность мышц языка, недостаточность подъема кончика языка вверх в полости рта. Обычно это связано с нарушением иннервации шилоязычной и некоторых других мышц. В этих случаях страдает произношение большинства звуков.
Ограничение движения языка вниз связано с нарушением иннервации ключично-подъязычной, щитовидно-подъязычной, челюстно-подъязычной, подбородочно-язычной и двубрюшной мышц. Это может нарушать произношение шипящих и свистящих звуков, а также гласных переднего ряда (и, э) и некоторых других звуков.
Ограничение движения языка назад может зависеть от нарушений иннервации подъязычно-глоточной, лопаточно-подъязычной, шилоподъязычной, двубрюшной (заднее брюшко) и некоторых других мышц. При этом нарушается артикуляция заднеязычных звуков (г, к, х), а также некоторых гласных, особенно среднего и нижнего подъема (э, о, а).
При парезах мышц языка, нарушениях их мышечного тонуса часто оказывается невозможным изменение конфигурации языка, его удлинение, укорочение, выдвижение, оттягивание назад.
Нарушения звукопроизношения утяжеляются ограниченной подвижностью мышц мягкого нёба (натягивающих и поднимающих его: нёбно-глоточных и нёбно-язычных мышц). При парезах этих мышц подъем нёбной занавески в момент речи затруднения, происходит утечка воздуха через нос, голос приобретает носовой оттенок, искажается тембр речи, недостаточно выражены шумовые признаки звуков речи. Иннервация мышц мягкого нёба осуществляется веточками тройничного, лицевого и блуждающего нервов.
Парезы мышц лицевой мускулатуры, часто наблюдаемые при дизартрии, также влияют на звукопроизношение. Парезы височных мышц, жевательной мускулатуры ограничивают движения нижней челюсти, в результате чего нарушается модуляция голоса, его тембр. Эти нарушения становятся особенно выраженными, если имеется неправильное положение языка в полости рта, недостаточная подвижность нёбной занавески, нарушения тонуса мышц дна полости рта, языка, губ, мягкого нёба, задней стенки глотки.
Дискоординационные расстройства являются характерным признаком нарушений артикуляционной моторики при дизартрии. Проявляются они в нарушении точного и соразмерного выполнения артикуляционных движений. Особенно нарушено выполнение изящных (тонких) дифференцированных движений. Если же в артикуляционной мускулатуре отсутствуют выраженные парезы, то произвольные движения выполняются нечетко и несоразмерно, часто с гиперметрией (чрезмерной двигательной амплитудой). К примеру, ребенок может выполнить такое движение языком вверх, коснувшись им почти кончика носа, но одновременно не может поместить язык над верхней губой в место, которое обозначил логопед. Эти нарушения как правило сочетаются с трудностями в чередовании движений, например хоботок - оскал и др., а также с трудностями сохранения конкретных артикуляционных поз за счет возникновения насильственных движений - тремора (мелкого дрожания кончика языка).
При дискоординационных расстройствах речи звукопроизношение расстраивается больше не на уровне произношения изолированных звуков, а при произнесении автоматизированных звуков в словах, слогах и предложениях. Связано это с запаздыванием включения некоторых артикуляторных движений, необходимых для произнесения отдельных звуков и слогов. Речь становится медленной и сканированной.
Существенным звеном в структуре нарушений артикуляционной моторики при дизартрии является патология реципрокной иннервации.
Роль реципрокной иннервации в осуществлении произвольных движений впервые экспериментально показал Шеррингтон в 1923, 1935 годах на животных. Было установлено, что в случайном движении наряду с возбуждением нервных центров, приводящих к сокращению мышц, огромную роль играет торможение, образующееся в результате индукции и уменьшающее возбудимость центров, контролирующих группу мышц-антагонистов — мышц, выполняющих обратную функцию.
Во многих мышцах языка наряду с волокнами, выполняющими основное движение, есть антагонистические группы, совместная работа тех и иных гарантирует точность и дифференцированность движений, необходимых для нормального звукопроизношения. Так, для высовывания языка из полости рта и особенно для поднимания кончика языка вверх должны быть сокращены нижние пучки подбородочно-язычной мышцы, но расслаблены ее же волокна, тянущие язык назад и вниз. В случае, если этой избирательной иннервации не происходит, нарушается выполнение данного движения и звукопроизношение ряда переднеязычных звуков.
При движении языка к задней стенке и вниз должны быть расслаблены нижние пучки этой мышцы. Средние пучки подбородочно-язычной мышцы являются анатагонистами волокон верхней продольной мышцы, выгибающей спинку языка вверх.
При перемещении языка вниз подъязычно-язычная мышца является анатагонистом шилоязычной мышцы, но в движении языка назад обе мышцы работают одновременно, как агонисты. Боковые движения языка в одну сторону происходят лишь только при расслаблении парных мышц другой стороны. Для симметричных движений языка по средней линии во всех направлениях (вперед, назад, вверх, вниз) мышцы правой и левой сторон должны работать как агонисты, по-другому язык будет отклоняться в сторону.
Изменение конфигурации языка, например его сужение, требует сокращения волокон поперечных мышц языка при одновременном расслаблении волокон вертикальных мышц и пучков подъязычно-язычных и шилоязычных мышц, участвующих в уплотнении и расширении языка.
Частый признак дизартрии - наличие насильственных движений и оральных синкинезий в артикуляционной мускулатуре. Они искажают звукопроизношение и делают речь непонятной, а в тяжелых случаях — почти невозможной; в обычных случаях усиливаются при волнении, стрессе, эмоциональном напряжении. Поэтому нарушения звукопроизношения различны в зависимости от ситуаций речевого общения. При этом отмечаются подергивания языка, губ нередко в сочетании с гримасами лица, мелкое дрожание (тремор) языка, в тяжелых случаях — непроизвольное открывание рта, выбрасывание языка вперед, насильственная улыбка. Насильственные движения наблюдаются и в покое, и в статических артикуляционных позах, например при удержании языка по средней линии, усиливаясь при произвольных движениях или попытках к ним. Этим они отличаются от синкинезий — непроизвольных сопутствующих движений, которые возникают только при произвольных движениях, например при движении языка вверх часто сокращаются мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, а иногда напрягается вся шейная мускулатура и ребенок выполняет это движение одновременно разгибанием головы. Синкинезий могут наблюдаться не только в речевой мускулатуре, но и в скелетной, особенно в тех ее отделах, которые анатомически и функционально наиболее тесно связаны с речевой функцией. При движении языка у детей с дизартрией нередко возникают сопутствующие движения пальцев правой руки (особенно часто большого пальца).
Характерным признаком дизартрии является нарушение проприоцептивной афферентной импульсации от мышц артикуляционного аппарата. Дети слабо ощущают положение языка, губ, направление их движений, они затрудняются по подражанию воспроизвести и сохранить артикуляционный уклад, что задерживает развитие артикуляционного праксиса.
Частым признаком дизартрии является недостаточность артикуляционного праксиса (диспраксия), которая может быть как вторичной за счет нарушений проприоцептивной афферентной импульсации от мышц артикуляционного аппарата, так и первичной в связи с локализацией поражения мозга. На основе работ А. Р. Лурия выделяют два вида диспраксических расстройств: кинестетический и кинетический. При кинестетическом можно отметить трудности и недостаточность в развитии обобщений артикуляционных укладов, главным образом согласных звуков. Нарушения непостоянны, замены звуков неоднозначны.
При кинестетическом типе диспраксических расстройств можно отметить недостаточность временной организации артикуляционных укладов. При этом расстраивается произношение как гласных, так и согласных звуков.
Поможем написать любую работу на аналогичную тему