Ускоренные методы

рН 0-14

Eh (mV)

 где rH2 – ОВП (окислительно-восстановительный потенциал)

через 3-4 часа рота любого микроба в среде создается rH2=18-23

трифенилтетразолия хлорид ТТХ (ТТС – по латыни), 2,3,5- трифенилтетразолия хлорид бесцветен, его производное трифенилформазан – ярко красный.

В пробирку агар АГВ с 1% глюкозы (18 или 13,5 мл). Плавится, остужается до 45 °С. Посев в 13,5 мл – 1 мл материала, в 18 мл – 2 мл (взвесь чем гуще, тем лучше), перемешать, вылить в чашку, дать застыть, наложить диски. Через 3-4 часа достать, обработать 1% р-ром ТТХ (приготовленным ex tempore) и поставить еще на 30 минут в термостат.

Все что может с диска сойти – диффундирует в агар в течение первых 40 минут, поэтому больше зона подавления не увеличится.

Другой метод – с кровью (работает медленнее – через 6-8 часов)

0,5 Mc-Farland = 107 cfu/ml.

b-лактамазы (до 200 типов):

пенициллиназы

цефалоспориназы

широкого спектра действия

расширенного спектра действия

У стрептококков b-лактамаз до сих пор нет.

b-лактамазы расширенного спектра действия – у энтеробактерий. Инактивируют b-лактамы различных классов, в т. ч. аминопенициллины (ампициллин, амоксациллин), антисинегнойные пенициллины и цефалоспорины I-IV поколения.

Оценка антибиотикорезистентности стафилококков

Устойчивость стафилококка к b-лактамным антибиотикам связана либо с b-лактамазой, либо с наличием дополнительного пенициллинсвязывающего белка ПСБ-2.

Выявить и дифференцировать механизмы резистентности можно с помощью бензилпенициллина и оксациллина.

Тест (записан не полностью)

На предметное стекло или чашку Петри помещают диск с нитроцефином, на который палочкой наносят культуру. Цвет изменяется на розовый.

Оксациллин – используется для детекции метициллинрезистентности (наличие дополнительного белка ПСБ-2)

Сейчас Serratia marcescens и Enterobacter spp. не чувствительны к ампициллину, если чувствительность есть – это ошибка идентификации (вероятность мутации очень мала)

Анализ на дисбактериоз. Генетическими методами исследования установлено: высеваем 2-3-5% микробов, остальные – неизвестны, у некоторых даже названий нет (в т.ч. возможно археобактерии). И вот по этому мизерному кусочку мы судим о том, что творится в кишечнике в целом.

Появление патогенов.

Y. pestis - клон Y. enterocolitica  появились 1500-20000 лет назад

МБТ – 15000-2000 лет назад

Plasmodium falciparum 6000 лет

Shigella spp. 35-270000 лет

Salmonella enterocolitica 140 млн лет

Каким образом микроорганизмы становятся вирулентными

Постепенное накопление и селекция мутаций

Формирование филогенетических линий

Приобретение новой информации с подвижными генетическими элементами

Вылечить цистит с той же эффективностью что и антибиотиками можно выпивая по 3-4 литра воды в день (особенно если это клюквенный сок). Трёх дней антибактериальной терапии достаточно. Дизурия и другие симптомы ещё сохраняются, но отёк и воспаление мы антибиотиками не вылечим, пока они не пройдут сами.

То же – с пневмониями. 5-7 дней антибиотика достаточно. Дальше – бессмысленно. Кашель не пройдёт, пока не разрешится (затухнет) процесс самостоятельно. Микроб мы уже убили.

Биоплёнка при инфекционной патологии

NCCLS – национальный комитет клинических лабораторных стандартов – 1975 год США, теперь он CLSI с прошлого года

EUAST – европейский комитет – старается объединить национальные стандарты разных стран

Пневмококки и зеленящие стрептококки – диско-диффузионный метод не работает, только метод серийных разведений.

То же некоторые НГОБ

Статистически нуждается в антибиотиках только 1 больной из 7 с гайморитом, у остальных пройдёт само.

100-150-200 тыс молекул антибиотика разрушает β-лактамаза за 20 минут.

Оксациллин плохо всасывается в ЖКТ

Амоксациллин всасывается в ЖКТ в 2 раза лучше ампициллина

Ампициллин per os не следует назначать – малоэффективно.

Ампиокс – «политический труп». Колоть его надо в очень высоких дозах, а всасываются оба очень плохо.

Сульбактам, клавуланат, тазобактам – ингибиторы β-лактамаз.

Амоксиклав реально работающий per os препарат. Ему уже 30 лет и жить будет ещё лет 20. Это основа для лечения внебольничных бактериальных ОРЗ.

Нововводимый амоксациллин/сульбактам – ничем не лучше, его проталкивает «лобби».

Карбапенемы действуют практически на всё за очень редкими исключениями (появившись карбапенем завоевал название «суперантибиотик»). Хромосомные β-лактамазы класса В грамотрицательных бактерий гидролизуют практически все β-лактамы,  в том числе карбапенемы.

«Но-шпа» практически ничего не лечит. Весь эффект психологический. Клинической активности практически нет. применяется только у нас и в Венгрии.

Определённый процент женщин, использующих внутриматочные спирали получают заболевание матки, которое выглядит как опухолевый процесс. Хирурги обычно отказываются лечить, так как «уже слишком большое, практически несовместимо с жизнью». Но при правильной диагностике выявляется актиномикоз и через месяц лечения пенициллином он излечивается.

Защищенные аминопенициллины – эффективны против бактероидов

Карбокси-  и уреидопенициллины выходят из практики. Показания: синегнойная инфекция

Пиперациллин/тазобактам – надёжно против тяжёлых нозокомиальных инфекций, в том числе смешанных (аэробы+анаэробы), диабетическая стопа, тяжелые пневмонии с абсцессами, эмпиема, послеродовые септические осложнения, желчевыводящие и мочевыводящие пути, инфекция на фоне нейтропении

Цефазолин для пневмоний, пиелонефрита не работает!

Цефибутен – не работает против ОРЗ, он для мочевыводящих путей.

Стрептомицин, неомицин, канамицин – в обычном стационаре применяться не должен, только для туберкулёза. Очень высокий уровень осложнений для этих препаратов.

Гентамицин и тобрамицин – идентичные препараты

Аминогликозиды при амбулаторных инфекциях вообще не показаны.

Нетилмицин и тобрамицин – места для них не видно.

хинолоны

К фторхинолонам очень быстро растёт устойчивость.

Тиритромицин – макролид, появится вскоре, более активен к хламидиям и микоплазмам

MRSA – инфекции, вызываемые  метициллинрезистентным S. aureus.

У S. aureus – устойчивость к метициллину (оксациллину) означает устойчивость ко всем β-лактамам

Эффективно лечить MRSA возможно только ванкомицином.

При лечении MSSA (чувствительных к оксациллину S. aureus) ванкомицином частота неудач 47%, а оксациллином (клоксациллином) – 100% эффект

Линезолид – новый антибиотик, 500$  за 1 грамм, заменит ванкомицин при стафилококках, включая оксациллин- и ванкомицинрезистентные. И энтерококках – включая  ванкомицинрезистентные штаммы.

У стрептококков β-лактамаз не бывает и ВСЕ!. Проблемы связаны с изменениями пенициллинсвязывающих белков (ПСБ).

Ставить стафилококк на пенициллин смысла нет (80-85% штаммов устойчивы). Клиницисты всё равно пенициллином и даже амоксациллином лечить не будут.

Диско-диффузионный метод определения MRSA

Метициллин (1 мкг) – недостаточная специфичность – 80%

Цефокситин – большее число совпадений: 100% при MRSA, 4 ложноотрицательных из 115 при MSSA., т.е. если устойчив с цефокситину, то он и MRSA.

Амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефазолин – чувствительность к ним стафилококка ставить не надо, достаточно только оксациллина или цефокситина. Если стафилококк MRSA (ORSA) то он будет устойчив и к ним.

Диски с оксациллином надо хранить в морзилке (низкий срок активности).

Вообще все диски: по 1 флакону (рабочие) – в простом хододильнике, остальные в морозилке. Достав из холодильника или из морозилки перед открыванием дождаться прогрева флакона до комнатной температуры, иначе образуется конденсат, который разрушает антибиотик в диске, особенно β-лактамные.

Группы энтеробактерий, различающиеся по природной чувствительности к β-лактамам.

I – E. coli, Shigella, Salmonella, P. mirabilis

II – Klebsiella, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

III – Enterobacter, Citrobacter freundii, Serratia, Morganella morganii, P. stuarti, P rettegri

Природная активность β-лактамов в отношение энтеробактерий

По соотношению цена/качество против синегнойки цефтазидим. 1 грамм 3-4$

10 мкл на диск (0,5 моль) EDTA этилендиаминтетраацетат

Для MRSA 5 мкг/диск, для грамотрицательных 20 мкг/диск – концентрация в диске цефокситина и др. цефомицинов для диско-диффузионного метода.

β-лактамы не действуют на микоплазмы и хламидии (плохо проникают в клетки хозяина, а у микоплазму нет ПСБ – белка-мишени, на который они могли бы подействовать).

Бактрабан (или что-то в этом роде) – санация носителей стафилококка, аналог хлорфиллипта

В принципе носительство S. aureus не так страшно, вот если носительство MRSA в ЛПУ – тогда надо санировать Вместо него потом сядет MSSA,  а это не так страшно.

Индуцированная устойчивость. Макролиды и линкозамиды надо исключить из лечения

Аминогликозиды и тетрациклины – их антагонисты K+ и Mg2+.

Среда Хилтон-Мюллер – состав среды строго стандартизирован, вплоть до использования мяса специально выращенных на сбалансированном питании животных.

Хинолоны также чувствительны к тому, АГВ это или Хилтон-Мюллер

В СПб делают аналог среды Хилтон-Мюллер.

Среды Оболенской-Храмова – Мюллер-хилтон у них не получился.

Хинолоны третьего поколения – высокая антипневмококковая активность. Левофлоксацин не 3 а 2 поколения, что бы там не говорили наши деятели и на пневмококк он действует гораздо слабее.

Спектр активности аминогликозидов

Перекрёстная устойчивость у грамотрицательных бактерий к аминогликозидам предстказать невозможно

Стафилококк – если устойчив к гентамицину, то устойчив и к остальным аминогликозидам. Если чувствителен к гентамицину, то чувствительность к остальным аминогликозидам индивидуальна.

β-лактамы к энтерококкам только бактериостатический эффект

Аминогликозиды – не активны.

Но их комбинация работает. β-лактамы нарушают клеточную стенку и аминогликозиды могут проникать внутрь бактериальной клетки. Но если у микроба есть плазмида с геном аминогликозидмодифицирующего фермента, то и комбинация не работает

Стрептомицин 300 мкг, гентамицин 120 мкг – диски для выявления высокой устойчивости к аминогликозидам

Гликопептидные антибиотики

Ванкомицин, тейкоплакин

Спектр активности: Стафилококки, стрептококки, энтерококки, клостридии.

Внутрь клетки не проникают, действуют на построение клеточной стенки.

1,5 г азитромицина однократно прерывает вспышку пневмонии