Дизартрия. Определение, этиопатогенетические механизмы, структура дефекта при дизартрии. Степени выраженности.

Дизартрия - это расстройство произносительной стороны речи, обусловленное органическим поражением ЦНС.

            Термин "дизартрия" образован от греческих слов arthson - сочленение и dys - частица, означающая расстройство. Это неврологический термин, т.к. возникает дизартрия при нарушении функции черепно-мозговых нервов нижнего отдела ствола, ответственных за артикуляцию. 
Черепно-мозговые нервы нижнего отдела ствола (продолговатого мозга) примыкают к шейному отделу спинного мозга, имеют сходное с ним анатомическое строение и снабжаются кровью из того же вертебробазилярного бассейна.

Причины: поражение внутриутробное, природовое, в раннем детстве. Анамнез отягощенный, неблагоприятный.  Токсикоз, токсоплазмоз, алкоголизм, наркомания, бесконтрольное использование медикаментов. Асфиксия, щипцы, затяжные роды. Инфекции в раннем возрасте, травмы, инфекционные заболевания малыша, черепно-мозговые травмы, нейроинфекционные заболевания (менингит, энцефалит).

Патогенез:

Раннее развитие отстает от нормы – проявляется в развитии статодинамических функций (поздно держит голову, поздно садится, ходит и т.д.).

Эти дети неспокойны, отказываются от грудного вскармливания, во время кормления мама отмечает у ребенка неплотное смыкание губ, вялость сосания, срыгивание. Ребенок часто плачет, расторможен, беспокоен. У детей движения неловкие, не формируются двигательные навыки по возрасту. Задержка в речевом развитии (лепет однообразный, монотонный, фраза поздно - 2,5 г).

Основные проявления дизартрии состоят в расстройстве артикуляции звуков, нарушениях голосообразования, а также в изменениях темпа речи, ритма и интонации.

 Названные нарушения проявляются в разной степени и в различных комбинациях в зависимости от локализации поражения в центральной или периферической нервной системе, от тяжести нарушения, от времени возникновения дефекта. Нарушения артикуляции и фонации, затрудняющие, а иногда и полностью препятствующие членораздельной звучной речи, составляют так называемый первичный дефект, который может привести к возникновению вторичных проявлений, осложняющих его структуру. Клиническое, психологическое и логопедическое изучение детей с дизартрией показывает, что эта категория детей очень неоднородна с точки зрения двигательных, психических и речевых нарушений

Классификаций несколько:

1 классификация - учитывает место локализации поражения ЦНС (клиническая): корковая, подкорковая, псевдобульбарная, бульбарная, мозжечковая.

2 классификация - учитывает степень поражения ЦНС (степень тяжести симптоматики):

4 степень – анартрия – практическое отсутствие речи, непонятна даже близким людям, речевая коммуникация отсутствует, самая тяжелая форма дизартрии, когда речь практически отсутствует из-за паралича речедвигательных мышц, чаще всего анартрия при бульбарной форме дизартрии;

3  – тяжелая степень -  речь недоразвита, грубо нарушена, мало разборчива. Речевая коммуникация затруднена;

2 – средняя степень тяжести - речь характеризуется заметными дефектами звуков, но при этом понятна для окружающих, коммуникация осуществляется свободно;

1 – легкая форма дизартрии – симптоматика носит стертый, смазанный характер и не выступает в полном объеме.

3 классификация - учитывает структуру речевого дефекта (психолого-педагогическая классификация, проф Левина).

 1группа - Просодические расстройства речи (интонация, громкость, тембральная окраска, м.б. легкий носовой оттенок, правильное звукопроизношение). Речь смазанная.

2 группа – Просодические расстройства и фонетическое недоразвитие речи (фнр) - страдает звукопроизношение.

3 группа – Расстройства просодической стороны речи + ФФНР

4 группа - Расстройства просодической стороны речи + ОНР.

Структура речевого дефекта определяется тяжестью неврологической симптоматики, сроком и качеством проведенного лечения, а также интеллектуальной сохранностью ребенка.

Коррекционная работа должна носить  комплексный характер:

• Лечение у невропатолога
• Массаж (неоднократно)
• Электрофорез с лекарственными препаратами
• Иглорефлексотерапия
• Логопедическое воздействие

Как записывать заключение: в заключении надо занести все три классификации.

1)      Корковая дизартрия – легкая форма, ффн:

Ds: Ффнр, обусл. корковой дизартрией.

2)      Подкорковая дизартрия, м.б. анартрия, дизартрия, легкая форма. Просодические нарушения, фнр, ффнр, онр.

Ds:  ОНР,обусл. подкорковой анатрией.

3)      При псевдобульбарной дизартрии м.б. все. Например, ффнр, обусловленное псевдобульбарной дизартрией.

4)      При бульбарной бывает анартрия и дизартрия, ОНР, легкой формы нет.

5)      При мозжечковой м.б. анартрия, дизартрия, фнр, ффнр, онр.

Псевдобульбарная дизартрия - наиболее часто встречающаяся форма. У ребенка возникает псевдобульбарный паралич или парез, обусловленный поражением проводящих путей, идущих от коры головного мозга к ядрам языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов.

 Условно выделяют три степени псевдобульбарной дизартрии: легкую, среднюю, тяжелую.       
              1. Легкая степень псевдобульбарной дизартрии характеризуется отсутствием грубых нарушений моторики артикуляционного аппарата. Трудности артикуляции заключаются в медленных, недостаточно точных движениях языка, губ. Произношение у таких детей нарушено вследствие недостаточно четкой артикуляционной моторики, речь несколько замедленна, характерна смазанность при произнесении звуков. Чаще страдает произношение сложных по артикуляции звуков: ж, ш, р, ц, ч. Звонкие звуки произносятся с недостаточным участием голоса. Трудны для произношения мягкие звуки, требующие добавления к основной артикуляции подъема средней части спинки языка к твердому нёбу.                    Недостатки произношения оказывают неблагоприятные влияния на фонематическое развитие. Большинство детей с легкой степенью дизартрии испытывают некоторые трудности в звуковом анализе. При письме у них встречаются специфические ошибки замены звуков (т-д, ч-ц и др.).

Итак, основным дефектом у детей, страдающих псевдобульбарной дизартрией в легкой степени, является нарушение фонетической стороны речи.          
              2. Дети со средней степенью дизартрии составляют наиболее многочисленную группу. Для них характерна амимичность: ребенок не может надуть щеки, вытянуть губы, плотно сомкнуть их. Движения языка ограниченны. Ребенок не может поднять кончик языка вверх, повернуть его вправо, влево, удержать в данном положении. Значительную трудность представляет переключение от одного движения к другому. Мягкое нёбо бывает часто малоподвижным, голос имеет назальный оттенок. Характерно обильное слюнотечение. Затруднены акты жевания и глотания. Следствием нарушения функции артикуляционного аппарата является тяжелый дефект произношения. Речь таких детей обычно очень невнятная, смазанная, тихая. Характерна нечеткая из-за малоподвижности губ, языка артикуляция гласных, произносимых обычно с сильным носовым выдохом. Звуки " a" и "у" недостаточно четкие, звуки "и" и "ы" обычно смешиваются. Из согласных чаще бывают сохранены п, т, м, н, к, х. Звуки ч и ц, р и л произносятся приближенно, как носовой выдох с неприятным "хлюпающим" призвуком. Выдыхаемая ротовая струя ощущается очень слабо. Чаще звонкие согласные заменяются глухими. Нередко звуки в конце слова и в сочетаниях согласных опускаются. В результате речь детей, страдающих псевдобульбарной дизартрией, оказывается настолько непонятной, что они предпочитают отмалчиваться. Наряду с обычно поздним развитием речи (в возрасте 5-6 лет) данное обстоятельство резко ограничивает для ребенка опыт речевого общения.     
              Дети с подобным нарушением не могут успешно обучаться в общеобразовательной школе – специальные школы V вида.          
              3. Тяжелая степень псевдобульбарной дизартрии - анартрия - характеризуется глубоким поражением мышц и полной бездеятельностью речевого аппарата. Лицо ребенка, страдающего анартрией, маскообразное, нижняя челюсть отвисает, рот постоянно открыт. Язык неподвижно лежит на дне ротовой полости, движения губ резко ограниченны. Затруднены акты жевания и глотания. Речь отсутствует полностью, иногда имеются отдельные нечленораздельные звуки. Дети с анартрией при хорошем умственном развитии также могут обучаться в специальных школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, где благодаря специальным логопедическим методам успешно овладевают навыками письма и программой по общеобразовательным предметам.         
              Слоговая структура не нарушена.. Сложным для ребенка является произнесение стечений согласных: в этом случае выпадает один согласный (белка - "бека") или оба (змея - "ия"). Вследствие моторной трудности переключения от одного слога к другому встречаются случаи уподобления слогов (посуда - "посюся", ножницы - "носисы").
              Нарушение моторики артикуляционного аппарата приводит к неправильному развитию восприятия речевых звуков. Отклонения в слуховом восприятии, вызванные недостаточным артикуляционным опытом, отсутствие четкого кинестетического образа звука приводят к заметным трудностям при овладении звуковым анализом. В зависимости от степени речедвигательного нарушения наблюдаются различно выраженные затруднения в звуковом анализе.    
              Большинство специальных проб, выявляющих уровень звукового анализа, детям-дизартрикам недоступно. Они не могут правильно отобрать картинки, названия которых начинаются на заданный звук, придумать слово, содержащее определенный звук, проанализировать звуковой состав слова. Например, двенадцатилетний ребенок, три года проучившийся в массовой школе, отвечая на вопрос, какие звуки в словах полка, кот, называет п, а, к, а; к, а, т, а. При выполнении задания отобрать картинки, названия которых содержат звук б, мальчик откладывает банку, барабан, подушку, платок, пилу, белку.
              Дети с более сохранившимся произношением допускают меньше ошибок, например отбирают на звук "с" следующие картинки: сумку, осу, самолет, шар.          
              Детям, страдающим анартрией, такие формы звукового анализа недоступны.

Вопрос 12. Различные критерии классификации дизартрии.

Классификаций несколько:

1 классификация - учитывает место локализации поражения ЦНС (клиническая): корковая, подкорковая, псевдобульбарная, бульбарная, мозжечковая.

2 классификация - учитывает степень поражения ЦНС (степень тяжести симптоматики):

3 классификация - учитывает структуру речевого дефекта (психолого-педагогическая классификация, проф Левина).

4 классификация – синдромологическая. Форма дизартрии определяется по характеру ведущего клинического синдрома. Применяется в работе с детьми ДЦП. Логопед имеет право пользоваться этой классификацией на основании диагноза невропатолога.

1 классификация -

Корковая: поражен речедвигательный центр БРОКА (как моторная алалия).

 При поражении нижних отделов посцентральной области коры левого полушария наступает кинестетическая апраксия.

Апраксия – это расстройство целенаправленных движений.

При данной апраксии нарушена чувствительность положения органов артикуляции. Пациент не может определить положение органов артикуляции (ощущения как после зубной заморозки). Затруднено  запоминание артикуляционных укладов, поиск артикуляционных поз. В результате артик. Уклады для звуков не носят устойчивого характера, с трудом вырабатываются двигательные стереотипы. Один и тот же звук может иметь разные заменители, произношение звука неустойчивое. Сохраняется слоговая структура слова, нет выраженных нарушений мышечного тонуса, сохранена интонационно-мелодическая сторона речи.

При поражении нижних отделов примоторной области коры левого полушария наступает кинетическая апраксия. Затрудняется плавный быстрый переход от одного артикуляционного движения к другому. Речь становится замедленной, страдает структура слова.

Признаки нарушения слоговой структуры слова:

1.      перестановки слогов (литеральные парафазии);

2.      застревание на каком-либо звуке или слове (персеверации);

3.      пропуски звуков или слогов (эллизии);

4.      слияние частей нескольких слов в одно слово (контаминации).

            Нет затруднений при воспроизведении серии движений, не воспроизводит нужную последовательность, не запоминает порядок этих движений, пропускает, меняет местами.

            Сохранно: нет изменений мышечного тонуса, сохранна информац. сторона речи, нет нарушений голоса.

Подкорковая дизартрия - при поражении подкорки наступают грубые изменения мышечного тонуса.

1 вариант гипертонус – спастичность. Ребенок зажат, скован, повышен мышечный тонус в ногах, руках. На лице маска напряжения, насильственная  улыбка. Голос глухой, охриплый.

2 вариант – гипотонус –паретичность – ребенок ходит  вялый, шаркающая походка, нет мимики, иногда язык вываливается изо рта.

Начинает говорить четко, затем переходит в бормотание.

3 вариант – дистония –

а) мышечный тонус меняется или одна групп напряжена, другая расслаблена.

б) мышечный тонус в одних и тех же группах постоянно меняется - тик, тремор, гиперкинез.

В состоянии покоя может воспроизводить  правильную  артикуляцию, произношение м.б. достаточно чистым. При гиперкинезах – артикуляция разваливается.

Т.о. у детей с подкорковой дизартрией страдает фонетическая сторона речи и просодика (голос и дыхание).

Псевдо-бульбарная дизартрия - поражены проводящие пути 5 черепно-мозговых нервов (лицевого, тройничного, подъязычного, языко-глоточного, блуждающего.

Ведущий дефект – фонетический.

Бульбарная дизартрия - поражены ядра черепно-мозговых нервов. Более выраженная чем пс/бульбарная.

Мышечный тонус резко снижен. Наблюдаются признаки как центрального так и переферического паралича. Амимия лица. Обильная саливация. Невозможность большинства речевых движений. Нарушены произвольные и непроизвольные движения. Чаще при бульбарной дизартрии – анатрия -доступны только немногочисленные речевые  комплексы.  ОНР 1 уровня.

Мозжечковая - поражен мозжечок и проводящие пути мозжечка. Симптомы: разбалансированная походка. Речь теряет плавность, она скандированная. Бедная интонация.  Иногда выкрики, иногда потеря голоса. Речь на вдохе. Т.о. ведущим нарушением является нарушение фонетики, в которое  входит звукопроизношение  и просодическая сторона речи.

2 классификация - учитывает степень поражения ЦНС (степень тяжести симптоматики):

4 степень – анартрия – практическое отсутствие речи, непонятна даже близким людям, речевая коммуникация отсутствует, самая тяжелая форма дизартрии, когда речь практически отсутствует из-за паралича речедвигательных мышц, чаще всего анартрия при бульбарной форме дизартрии;

3  – тяжелая степень -  речь недоразвита, грубо нарушена, мало разборчива. Речевая коммуникация затруднена;

2 – средняя степень тяжести - речь характеризуется заметными дефектами звуков, но при этом понятна для окружающих, коммуникация осуществляется свободно;

1 – легкая форма дизартрии – симптоматика носит стертый, смазанный характер и не выступает в полном объеме.

3 классификация - учитывает структуру речевого дефекта (психолого-педагогическая классификация, проф Левина).

 1группа - Просодические расстройства речи (интонация, громкость, тембральная окраска, м.б. легкий носовой оттенок, правильное звукопроизношение). Речь смазанная.

2 группа – Просодические расстройства и фонетическое недоразвитие речи (фнр) - страдает звукопроизношение.

3 группа – Расстройства просодической стороны речи + ФФНР

4 группа - Расстройства просодической стороны речи + ОНР.

            4 классификация – синдромологическая:

1 форма – спастико-паретическая. Ведущий синдром – спастический парез.

2 форма – спастико-регидная. Ведущие синдромы – спастический парез и нарушение управления по типу регидности.

3 форма – гиперкинетическая. Синдромы: гиперкинезы, атетоз, хореи, миоклонии.

4 форма – атактическая. Синдром – атаксия.

5 форма – спастико-атактическая. Синдромы: спастический парез, атаксия.

6 форма – спастико-гиперкинетическая. Синдромы: спастический парез, гиперпарез.

7 форма – спастико-атактико-гиперкинетическая. Синдромы: спастический парез, атаксия, гиперкинез.

8 форма – атактико-гиперкинетическая. Синдромы: атаксия, гиперкинез.