Антикоагулянты. Классификация по механизму действия.

. Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбоза

1.        Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты)

2.        Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты)

3.        Фибринолитические средства (тромболитические средства)

Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты)

1.  Прямого действия (влияющие на факторы )

Гепарин

Фраксипарин

Эноксапарин

Надропарин

Дайвтепарин

Лепирудин

Гирудин

2.  Непрямого действия (угнитающие синтез фактор в печени)

Прои. оксикумарина

Неодикумарин

Синкумар

Варфарин

Фенилин

Прои.Фенилиндандиона

Фепромарон

Омафин

Антагонисты антикоагулянтов

a)  Антагонисты гепарина

Протамина  сульфат

Протамина хлорид

b)  Антагонисты непрямого действия:

Викасол

Витамин К

Гепарин (Heparin) – естественный антикоагулянт, который получают из тканей животных; сульфатированный мукополисахарид; молекулярная масса 15ꞌ000.

Гепарин действует как ко-фактор антитромбина III. Антитромбин III инактивирует тромбин (фактор свёртывания крови IIа; протеаза плазмы крови, которая превращает растворимый фибриноген в нерастворимый фибрин), а также факторы свёртывания крови IXa, Ха, ХIа, ХIIа. Действие антитромбина III относительно медленное.

Гепарин образует комплекс с тромбином и антитромбином III. При этом действие антитромбина III на тромбин ускоряется примерно в 1000 раз; активность тромбина быстро снижается, уменьшается образование нерастворимых нитей фибрина.

В комплексе с антитромбином III гепарин ингибирует также факторы свёртывания крови IXa, Ха, ХIа, ХIIа. Таким образом, при действии гепарина снижается активность тромбина и нарушается образование тромбина из протромбина. Гепарин не действует на тромбин, связанный с фибрином (в этом соединении тромбин сохраняет ферментную активность).

Лекарственный препарат гепарина дозируют в ЕД и вводят обычно внутривенно капельно, реже – под кожу (внутримышечно не вводят из-за опасности гематом). Длительность действия после однократного введения – 4–12 ч (в зависимости от дозы и способа введения).

После прекращения действия гепарина свёртываемость крови повышается. Под кожу гепарин следует вводить каждые 8–12 ч.

Выпускают препарат гепарина во флаконах по 5 мл с содержанием 5000 ЕД в 1 мл.

Применяют гепарин:

1)    для профилактики и лечения тромбозов глубоких вен;

2)    при тромбоэмболии легочной артерии;

3)    при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда;

4)    при ангиопластике коронарных сосудов;

5)    при острой тромботической окклюзии периферических артерий;

6)    для предупреждения тромбозов периферических артерий;

7)    для профилактики тромбообразования при фибрилляции предсердий.

Местно применяют гепариновую мазь.

Так как гепарин связывается с белками плазмы, клетками эндотелия, выраженность антикоагулянтного эффекта может варьировать. Поэтому при длительном применении гепарина необходим мониторинг свёртываемости крови.

Побочные эффекты гепарина:

• геморрагии;
• реакции гиперчувствительности (крапивница, ангионевротический отёк, анафилаксия);
• тромбоцитопения;
• гиперкалиемия (не следует применять совместно с ингибиторами АПФ);
• остеопороз при длительном применении.

Противопоказан гепарин при нарушениях свёртывания крови, геморрагических диатезах, тромбоцитопении, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменной болезни, маточных и геморроидальных кровотечениях, тяжёлой артериальной гипертензии, после тяжёлых травм и оперативных вмешательств.

1.        Антикоагулянты прямого типа действия

Классификация:

-           Гепарин

-           Низкомолекулярный гепарин (Эпокспарин, Далтепарин)

-           Гирудин (из пиявок)

-           Цитрат Na (используется только в лабораторной практике)

-           Как фармакологический препарат гепарин выпускается в виде натриевой или кальциевой соли (Кальципарин)   с активностью 5000, 10000 и 20000 МЕ в 1 мл

Механизм действия гепарина:

1)        Гепарин, являясь отрицательно заряженной молекулой, сообщает свой заряд эндотелию сосудов, что ведет к торможению адгезии тромбоцитов

2)        Гепарин обладает собственными антиагрегационными свойствами

3)        Гепарин, являясь кофактором антитромбина III, ускоряет переход тромбина в неактивную форму (меттромбин)

4)        Гепарин инактивирует X плазменный фактор свертывания крови

5)        Гепарин ускоряет переход плазминогена в плазмин

Эффекты:

1)        Антикоагулянтный

2)        Противовоспалительный и противоаллергический

-           является антагонистом медиаторов воспаления (серотонина и гистамина)

-           блокирует фермент гиалуронидазу

-           снижает активность системы комплемента

-           нарушает взаимодействие Т и В лимфоцитов и тормозит переход В-лимфоцитов в плазмоциты

3)        Антиатеросклеротический

-           снижает концентрацию в плазме крови холестерина, ТАГ и ЛПОНП и повышает концентрацию ЛПВП

Лечение передозировки:

Время свертывания в N = 5-7 мин, при приеме гепарина допускается время свертывания до 12 минут, выше – передозировка

-           используется протамина сульфат, молекулы которого обладают положительным зарядом и инактивирует отрицательно заряженный гепарин

2.        Антикоагулянты непрямого типа действия

Классификация:

1)        Производные 4-оксикумарина

-           Варпарин

-           Синкумар

-           Неодекумарин

-           Папаронад

2)        Производные индандиола

-           Фенилин

Механизм действия:

-           являются антагонистами витамина К и блокируют реакцию карбоксилирования витамин-К-зависимых факторов свертывания крови (II, V, VII, IX, X), следовательно в печени образуются дефектные и функционально неактивные факторы свертывания крови

Применение:

1)        ИМ в подострый период

2)        Вторичная профилактика ИМ

3)        Тромбозы глубоких вен

4)        Тромбофлебиты

5)        Мерцательная аритмия

6)        У больных с протезированными клапанами сердца и протезами сосудов

Лечение передозировки:

Исследуется в крови протромбиновый индекс (в N = 85-110%)

На фоне лечения препаратами допускается его снижение до 50-55%

При передозировке используется витамин К или его водорастворимая форма – викасол