Диуретики. Классификация по точкам приложения действия и силе действия.

Диуретики. Классификация по точкам приложения действия и силе действия. Фармакологические эффекты отдельных препаратов (быстрота наступления и длительность диуретического эффекта). Механизмы диуретического действия основных препаратов. Показания к применению и побочные эффекты препаратов. Характеристика противоподагрических средств.

Диуретики  

По точкам приложения

1. Ср-ва, действующие на проксимальные почечен. Канальцы

Эуфиллин

Кофеин

2. Ср-ва, действующие на толстый сегмент восходящей части петли Генле («петлевые»)

Фуросемид

Торасимид (диувер)

Кислота этакриновая

Этакринол

2. Ср-ва, действующие на начальную часть дистальных почечных канальце

Дихлортиазид

Циклометиазид

Клопамид

Оксодолин

3. Ср-ва, действующие на конечную часть дистальных почечных канальцев («калийсберегающие»)

Тиамптерен

Амилорид

Спиронолактон

4. Ср-ва, действующие на протяжении всех почечных канальцев

Манит

Мочевина

По природе

I.   ДУ, оказывающие прямое влияние на функцию эпителия почечн. канальцев

1. В-ва, содержащие сульфаниламидную группу

a)    Тиазиды

Дихлортиазид

Циклометиазид

b)    Соединения разной структуры

Фуросемид

Клопамид

Индапамид

Оксадолин

2. Производные дихлорфеноксиуксусной кислоты

                      Кислота этакриновая

3. Ксантины

Эуфиллин

4. Производные птеридина

Триамптерен

5. Производные пиразиноилгуанидтина

Амилорид

II. Антагонисты альдостерона

Спиронолактон

III.     Осмотические ДУ

Манит

Мочевина

Противоподагрические ср-ва

1. Тормозящие обратное всасывание мочевой кислоты в почках

Этамид

Пробенецид

Сульфинпиразон

Нормоурат

2. Препятствующие образованию камней мочевой кислоты

Аллопуринол       Уродан

Цистенал              Уралит

Цистон                  Блемарен

3. Способствующие выведению мочевых камней из организма

Фитолизин

Уролесан

Леспенефрил

Спазмоцистенал

4. Классические спазмолитики (папаверин/дротаверин)

1. Средства, нарушающие функцию эпителия почечных канальцев

Производные бензотиадиазина (тиазиды) и тиазидоподобные диуретики нарушают реабсорбцию ионов Na+ и СI- в начальном отделе дистальных канальцев («разводящий сегмент»). В связи с выведением NaCl- такие вещества называют салуретиками (от англ. sal — соль).

При нарушении реабсорбции Na+ в начале дистальных канальцев больше Na+ поступает в конечный отдел дистальных канальцев, где происходит обмен Na+ на К+ и Mg2+ (увеличиваются реабсорбция Na+ и секреция К+ и Mg2+ ). Ионы К+ и Mg2+ выводятся. Вместе с ионами Na+ , СI-, К+, Mg2+ выводится вода.

Увеличивается реабсорбция ионов Са2+ (механизм недостаточно ясен) и поэтому снижается содержание ионов Са2+ в фильтрате; уменьшается выведение Са2+.

Задерживается также выведение мочевой кислоты. Тиазиды и тиазидоподобные диуретики, как и мочевая кислота, путем активного транспорта секретируются в проксимальных канальцах с помощью одних и тех же транспортных систем. При секреции диуретиков секреция мочевой кислоты уменьшается; увеличивается концентрация мочевой кислоты в крови (гиперурикемия); это может приводить к обострению подагры.

Препараты этой группы угнетают транспортные системы эпителия почечных канальцев, нарушают реабсорбцию ионов Na+ и других ионов, и таким образом способствуют их выведению из организма. Вместе с ионами выводится вода. Задерживается также выведение мочевой кислоты.

Побочные эффекты гидрохлоротиазида:

•         сонливость, головная боль, слабость;

•         сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, диарея;

•         нарушение ионного баланса - гипокалиемия (аритмии, мышечная слабость), гипомагниемия (аритмии, спазмы скелетных мышц), гиперкальциемия, гипохлоремический алкалоз;

•         гиперурикемия (возможно обострение подагры);

•         гипергликемия;

•         повышение уровня ЛПНП в плазме крови;

•         нейтропения;

•         снижение сексуальной активности у мужчин;

•         аллергические реакции.

Клопамид (бринальдикс) действует 12—24 ч, хлорталидон (оксодолин, гигротон ) — до 3 сут.

Индапамид (арифон) отличается от других диуретиков тем, что, помимо диуретического действия, непосредственно расширяет кровеносные сосуды, снижает общее периферическое сопротивление сосудов и артериальное давление. Назначают при гипертонической болезни внутрь 1 раз в сутки

«Петлевые диуретики» превосходят по эффективности тиазиды и тиазидоподобные соединения. Действуют в толстом сегменте восходящей части петли Генле, нарушая совместную реабсорбцию Na+, K+, 2СI-, а также реабсорбцию Са2+ и Mg2+. Указанные ионы вместе с водой выводятся из организма. Выведение мочевой кислоты задерживается.

Фуросемид (лазикс) — один из наиболее эффективных диуретиков и натри йуретиков быстрого и короткого действия. Выводит около 20% Na+ фильтрата. Точка приложения: Петля. При приеме внутрь действует примерно через 30 мин в течение 4—6 ч. При внутривенном введении действие начинается через 10 мин и продолжается 2—3 ч.

Показания к применению:

1)       острый отек легких при левожелудочковой недостаточности (внутривенное введение);

2)       периферические отеки, связанные с сердечной недостаточностью, заболеваниями почек; при резистентных отеках фуросемид сочетают с тиазидами (разная локализация действия);

3)       артериальная гипертензия;

4)       для выведения токсичных веществ из организма (метод форсированного диуреза).

Побочные эффекты фуросемида: учащенное мочеиспускание, слабость, головокружение, сухость во рту, тошнота, гипокалиемия (меньше, чем при применении тиазидов), гипомагниемия, гипокальциемия, гиперкальциурия (противопоказан при уролитиазе), гиперурикемия, гипергликемия, снижение слуха (изменяет ионный состав эндолим-фы), парестезии, фотосенсибилизация кожи, кожные высыпания.

Торасемид назначают внутрь и внутривенно. Длительность действия 12—24 ч.

Этакриновая кислота (урегит) сходна с фуросемидом по действию и эффективности. Действует несколько продолжительнее (при приеме внутрь 6—8 ч). В большей степени нарушает слух; обладает раздражающими свойствами.

2. Калийсберегающие диуретики

Препараты этой группы - амилорид, триамтерен, спиронолактон действуют в конечной части дистальных канальцев и в корковом отделе собирательных трубок. препараты этой группы увеличивают выведение из организма Na+ и задерживают выведение К+ и Mg2+.

Амилорид и триамтерен — слабые диуретики; назначают внутрь; амилорид действует 24 ч, триамтерен 12 ч. Применяют в комбинациях с диуретиками, которые способствуют выведению К+ и Mg2+ из организма (тиазиды, тиазидоподобные диуретики, петлевые диуретики).

Побочные эффекты: тошнота, головная боль, гиперкалиемия, гипермагниемия, брадикардия, парестезии, судороги ног.

Спиронолактон (верошпирон, альдактон) препятствует действию альдостерона и таким образом увеличивает выведение Na+ и задерживает выведение К+; уменьшается также экскреция Mg2+.Точка приложения: Дистальные канальцы.

Величина диуретического эффекта повышается при повышении уровня альдостерона. Диуретический эффект спиронолактона развивается в течение 2—3 дней и сохраняется 2—3 дня после прекращения лечения.

Показания к применению: первичный гиперальдостеронизм, отеки, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, а также в качестве корректора диуретиков, которые вызывают гипокалиемию и гипомагниемию.

Побочные эффекты спиронолактона: тошнота, рвота, диарея, головная боль, гиперкалиемия, спазмы скелетных мышц, гирсутизм, импотенция, гинекомастия, нарушения менструального цикла, кожные сыпи.

3. Осмотические диуретики

Маннитол — соединение, которое почти не проникает через биологические мембраны. Точка приложения:на всем протяжении является осмотическим. Вводится внутривенно в виде инфузии 10—20% раствора. Повышает осмотическое давление плазмы крови, в связи с чем происходит дегидратация тканей мозга, глаз (маннитол не проникает через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьеры). Таким образом, маннитол оказывает дегидратирующее действие. Маннитол снижает внутричерепное давление и внутриглазное давление через 15 мин от начала инфузии; эффект сохраняется 3—6 ч после окончания инфузии.

Маннитол — высокоэффективный диуретик.

Показания к применению маннитола: отек мозга, тяжелые приступы глаукомы, операции по поводу глаукомы, олигурия при травмах, ожогах.

Маннитол можно использовать при отравлениях веществами, которые выводятся через почки, в качестве препарата для форсированного диуреза. Однако в связи с увеличением объема плазмы крови маннитол повышает нагрузку на сердце. Это ограничивает применение маннитола, так как многие отравления сопровождаются сердечной недостаточностью. Побочные эффекты маннитола: сухость во рту, жажда, мышечная слабость, судорожные реакции.