ЛИХОРАДКА - Курс лекций – патологическая физиология

Лихорадка - febris, pyrexia - типовое изменение терморегуляции высших гомойотермных животных и человека на воздействие пирогенных раздражителей, выражающееся перестройкой терморегуляторного гомеостаза организма на поддержание более высокого уровня теплосодержания и температуры тела.

Лихорадка - это типический патологический процесс, при котором повышение температуры тела не зависит от температуры окружающей среды.

По своему биологическому значению лихорадка - это защитно-при-способительная реакция.

Принято выделять ядро организма и его оболочку. Ядро составляют мозг, грудная, брюшная и тазовая полости. В ядре организма температура жестко фиксирована в пределах 37° - т.е. ядро гомойотермно. А температура оболочки зависит от температуры окружающей среды. Таким образом, оболочка - пойкилотермна.

Какие же механизмы так тонко регулируют теплопродукцию и теплоотдачу? Это осуществляет центр терморегуляции гипоталамуса. Он состоит из трех различных морфологических образований:

1) - термочувствительная часть;

2) - термоустановочная часть, определяет уровень температуры тела;

3) - два эфферентных образования:

а) центр теплопродукции;

б) центр теплоотдачи.

Стадии лихорадки:

1) Stadium incrementi - стадия подъема температуры тела;

2) Stadium fastigii - стадия стояния высокой температуры;

3) Stadium decrementi - стадия снижения температуры и возврат к норме.

Клиническая характеристика стадий:

1-я стадия - повышение температуры - характеризуется ознобом, сопровождающимся ощущением холода. Патогенез озноба - происходит спазм сосудов кожи и понижение температуры кожи на 10-12° (кроме подмышечной и паховой области). Это вызывает раздражение холодовых рецепторов (ощущение холода) и ответную реакцию на холод - мышечную дрожь. Субъективно все это воспринимается, как озноб. Подъем температуры тела может быть быстрым, а озноб очень сильным и наоборот, медленным, постепенным, с незначительным ознобом или даже без него.

Во второй стадии (патогенез ощущения жара) - больной говорит, что он горит от жара. Это ощущение обусловлено расширением сосудов кожи при высокой температуре тела. По особенностям температурной кривой (высоты подъема) в зависимости от характера ее колебаний в течение суток различают следующие виды лихорадки:

1) субфебрильную - до 38°;

2) умеренную - 38-39°;

3) высокую - 39- 40°;

4) чрезмерную - гиперпиретическую (41° и выше). Во время лихорадки температура тела может доходить до 42°. При превышении этой границы возникают  глубокие  нарушения функции ЦНС и может возникнуть угроза для жизни больного.

Степень повышения температуры при различных заболеваниях зависит:

1) от реактивности организма (например, у холериков температура тела поднимается выше);

2) от введения возбуждающих ЦНС веществ: кофеин, фенамин (а наркоз и бромиды снижают реакцию);

3) от  пирогенной  активности  микробов;

4) от интенсивности выработки эндогенных пирогенов, (это определяется количеством лейкоцитов);

5) от функционального состояния центров терморегуляции и образования медиаторов.

Типы лихорадочных (температурных) кривых:

1) постоянная температурная кривая (Febric continua) - колебания в пределах не более 1°;

2) ремиттирующая - Febris remitens - или послабляющая (колебания температуры в пределах  1,5-2°);

3) перемежающаяся или интермиттирующая - Febric intermitens- это правильное чередование нормальной температуры с периодами подъема;

4) возвратная - Febric recurrens - 5-7 дней лихорадка и 3-4 дня норма, т.е. промежутки между лихорадочным периодом и периодами нормы, как правило, не одинаковые;

5) изнуряющая или гектическая - Febric hectica - колебания температуры в течение суток доходят до 3-5° (утром норма, вечером 40°). При этом лихорадка может быть атипичной, когда утром температура выше, чем вечером.

Патогенез 3 стадии (снижения температуры) проявляется клинически потоотделением. Потоотделение является основным видом отдачи тепла в период снижения температуры и возврата ее к норме. Температура тела может падать быстро (критически) и медленно (литически). Быстрое падение температуры может быть опасным, особенно у лиц пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда или имеющих кардиосклероз. Кризис может привести к коллапсу от острой сердечной недостаточности.

Этиологические факторы лихорадки. Они делятся на инфекционные и неинфекционные: это липополисахариды микробов, их экзо- и эндотоксины, вирусы, риккетсии, клетки чужеродного трансплантата, продукты распада собственных тканей, лимфокины, хемотаксины, комплекс аллерген-антитело, аллергены. Лихорадка вызывается особыми веществами -  пирогенами. По происхождению они делятся на:

1. Экзопирогены (из эндотоксинов микробов - бактериальные).

2. Эндопирогены (клеточные).

Характеристика экзопирогенов: по химическому строению - это высокомолекулярные липополисахариды.

Установлено, что:

1) экзопирогены вызывают лихорадку опосредованно через образование эндопирогенов, поэтому лихорадка развивается через 45-60 минут и максимум ее через 3-4 часа;

2) экзопирогены не токсичны;

3) термоустойчивы (для разрушения надо автоклавировать в течение 1-2 часов при температуре 200°);

4) не аллергенны;

5) не антигенны;

6) являются гаптенами и для приобретения антигенных свойств они должны соединиться с белками клеток и тканей;

7) при ежедневном введении 5-6 раз к экзопирогенам возникает толерантность и лихорадка не развивается;

8) экзопирогены вызывают ряд защитных эффектов.

 Эндогенные пирогены: их  источником  являются нейтрофилы, макрофаги и лимфоциты крови - это лейкоцитарные пирогены или интерлейкин-I.

Свойства лейкопирогенов:

1) вырабатываются только живыми лейкоцитами, по строению - это белок типа альбумина;

2) неустойчивы к нагреванию - разрушаются при температуре, вызывающей коагуляцию белка (60-70°);

3) температурная реакция на эндопироген развивается через 10-15 мин. Максимум подъема температуры после введения эндопирогена через 1-2 часа.

Характеристика интерлейкина-I:

1) он вырабатывается в микро- и макрофагах, не вызывает толерантности, нетоксичен, действует на все основные регулирующие системы организма и прежде всего те, которые определяют реактивность и резистентность - нервную и эндокринную;

2) действует на клетки гипоталамуса и усиливает выработку CRF, которые запускают стресс-реакцию, мобилизует энергетические ресурсы и развиваются гипергликемия, липемия.

Эндопирогены дают такой же биологический эффект, как и экзопирогены, повышая защитные свойства организма:

1) усиливают фагоцитоз;

2) усиливают выработку глюкокортикоидов;

3) усиливают регенерацию тканей, которая ведет к образованию нежных рубцов (применяется при повреждении ЦНС для предотвращения осложнений (эпилепсии, парезов, параличей);

4) усиливают дезинтоксикационную функцию печени;

5) улучшают процессы микроциркуляции - вот почему пирогены применяются при вялом течении заболеваний, при хронической язве желудка для ускорения заживления и рубцевания язв, при почечной гипертонии для улучшения процессов микроциркуляции в почках (в нефроне, клубочках) и уменьшения выработки ренина.

Лейкопироген вырабатывается при раздражении лейкоцитов:

1) при  воспалении;

2) действии токсинов;

3) под влиянием шероховатости стенки сосудов, при контакте лейкоцитов с микробами даже в кровеносном  русле;

4) при изменении pH в кислую сторону (ацидоз).

Характеристика макрофагальных и лимфоцитарных пирогенов. Макрофаги  крови, альвеол и брюшины в ходе фагоцитоза  вырабатывают  такое  же  вещество, как нейтрофилы - интерлейкин-1.  Лимфоцитарный пироген вырабатывается сенсибилизированными лимфоцитами при контакте с аллергеном.

Патогенез лихорадочной реакции - механизмы накопления тепла в организме. Измерение количества тепла в организме методом прямой калориметрии показало, что увеличение образования тепла не превышает 25 %. Лишь в стадии стояния температуры на высоких цифрах увеличение образования тепла достигает 40 %. Каковы же особенности теплообмена при лихорадке? Почему повышается температура тела?

Возможны 2  варианта:

1) уменьшение теплоотдачи;

2) усиление теплопродукции.

Исследование влияния пирогенов показало, что организм сам активно формирует лихорадку. Подъем температуры в начальной стадии связан с уменьшением теплоотдачи - это главное звено патогенеза. Усиление теплопродукции помогает быстрее повысить температуру (быстрее разогреться).

Цепь патогенеза  лихорадки:

1) внедрение экзогенных пирогенов в организм;

2) взаимодействие экзопирогенов с фагоцитами организма;

3) активация фагоцитов;

4) выделение активированными фагоцитами  интерлейкина-1;

5) воздействие интерлейкин-1 на центр терморегуляции (в 1-ю очередь на термоустановочную точку);

6) повышение возбудимости холодочувствительных нейронов и снижение возбудимости теплочувствительных нейронов;

7) индукция усиленного синтеза простагландина Е2 в нервных клетках гипоталамуса и возбуждение симпатоадреналовых структур;

8) ограничение теплоотдачи (за счет спазма поверхностных сосудов) и повышение теплопродукции;

9) повышение температуры тела до нового уровня регулирования.

Влияние на лихорадку физической работы и температуры окружающей среды - установлено, что: 1) физическая работа, 2) умеренное согревание или  3) умеренное охлаждение при лихорадке температуру тела не меняют. Увеличение теплообразования даже более чем на 200 % не меняет температуры тела. При лихорадке механизмы терморегуляции находятся в активном состоянии, лихорадящий организм удерживает температуру на высоких цифрах, сохраняя температурный гомеостаз.

Доказательства прямого действия эндопирогенов на центры терморегуляции:

1) наркоз подавляет лихорадку;

2) введение возбуждающих средств усиливает ее;

3) у больных с психическими заболеваниями в стадии возбуждения пирогены вызывают более высокую лихорадку, чем в состоянии депрессии;

4) после введения пирогенов возникает повышение биоэлектрической активности центров теплорегуляции на электроэнцефалограмме;

5) у истощенных, ослабленных людей, у стариков с пониженной реактивностью ЦНС лихорадочная реакция резко ослаблена;

6) применение жаропонижающих средств (которые оказывают специфическое тормозящее влияние на центры терморегуляции) вызывает понижение температуры тела за счет расширения сосудов и увеличения теплоотдачи.

Состояние центров теплорегуляции находит отражение  в  характере  температурной кривой:

- лихорадка постоянного типа свидетельствует об устойчивом (оптимальном) возбуждения центра терморегуляции;

- ремиттирующая кривая свидетельствует о неустойчивости возбуждения центра терморегуляции;

- интермиттирующая лихорадка характерна для септического состояния.

Неблагоприятно протекает гектическая лихорадка - она свидетельствует о том, что периоды возбуждения центра терморегуляции сменяются периодами запредельного торможения. Характер температурной кривой отражает состояние реактивности дыхательного и вазомоторного центров. Вот почему эти кривые имеют диагностическое и прогностическое значение. Особенно неблагоприятным является извращенный характер лихорадки - что говорит о быстром истощения центра терморегуляции.

Биологическое значение лихорадки - в основном создание более высокого температурного фона для обменных процессов, что ведет к повышению уровня защитных реакций: 1) активирование ферментов; 2) усиление фагоцитоза. Известно, что биохимические процессы протекают значительно быстрее при температуре 39°, чем при 36°. Это одна из приспособительных реакций организма.