Обязательное и добровольное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятому 28 июня 1991 г., с изменениями и дополнениями от 2 апреля 1993 г. № 4741-1, обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью Государственного социального страхования (Госсоцстраха) и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

В качестве страховщиков согласно этому Закону выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием. При этом страхователями, которые оплачивают страховые услуги, являются:

• для неработающих граждан (пенсионеры, безработные, бомжи) — муниципальные органы самоуправления и администрации республик, областей, городов и т. п.;

• для работающих — предприятия, учреждения, организации, АО, фирмы и т. п. (хозяйствующие субъекты).

ОМС имеет государственный характер и является всеобщим в обеспечении граждан медицинской помощью по программе обязательного медицинского страхования.

Программа обязательного медицинского страхования (страховой медицины) предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами («Скорая помощь», поликлиника, помощь на дому, больница).

Базовая программа страховой медицины не содержит, однако, требований по уходу за больными (улучшенное питание, новое медицинское оборудование, отдельная палата и т. п.). соблюдению улучшенного качества лечения и ответственности медицинского персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей. Программой не предусматривается также проведение профилактических и других мероприятий, которые финансируются сейчас из фондов здравоохранения.

Сейчас в стране работают 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования и более 350 страховых медицинских организаций.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который должен был заложить новую экономическую основу здравоохранения, повернуть медицину к человеку, как бы обогнал свое время. Он был принят в 1991 г., еще до того, как страна вошла в рынок. Не были готовы к этому ни структуры, ни граждане, ни сами медицинские работники. И поэтому до 1993 г. закон оставался практически не востребованным.

В 1993 г. для осуществления политики в области ОМС были созданы федеральный фонд, а затем и территориальные фонды, аккумулирующие страховые взносы и осуществляющие оплату медицинской помощи (3,4% от начисленного фонда оплаты труда — страховой взнос в федеральный фонд и 0,2% — в территориальные фонды).

Одной из основных причин введения ОМС явилась необходимость улучшения системы здравоохранения, так как выделяемые ранее средства из госбюджета не доходили до поликлиник и больниц, распыляясь на нужды, далекие от потребностей медицины.

Второй причиной стала насущная необходимость повышения качества медицинского обслуживания. Недаром говорилось: «Лечиться даром — даром лечиться».

Третья причина состояла по существу в «крепостной» привязанности жителей к своим районным, сельским и городским поликлиникам по месту жительства.

Внедрение ОМС в нашей стране дает возможность выбора не только поликлиники, но и лечащего врача.

Медицинское страхование — это не автоматическое увеличение окладов, а реальная плата за медицинские услуги, оказываемые пациентам. Это право врача зарабатывать самому, а не пробивать вместе с профсоюзом более высокие оклады. Медицинское страхование должно стать тем экономическим рычагом, который позволит провести структурную перестройку системы здравоохранения, сократить лишних врачей. По состоянию на 1995 г. на Ю тыс. человек в России приходилось 47 врачей, в США - 28, во Франции — 25, в Японии — 22 врача. И по числу больничных коек мы впереди всей планеты!

Конституционное право граждан России на бесплатное медицинское обслуживание в принципе сохраняется. Обязательное медицинское страхование финансируется исключительно из средств бюджетов всех уровней и страховых взносов предприятий, учреждений и организаций. Однако всем известно, что во многих районных поликлиниках бесплатную услугу получить довольно сложно. Вот за плату - пожалуйста. Причем ее оказывают тс же самые врачи на том же самом оборудовании. Это является нарушением закона, который разрешает медицинским учреждениям оказывать платные услуги населению, но без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование

В Российской Федерации все большее развитие получает добровольное медицинское страхование (ДМС). Оно предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.

Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет:

• добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

• добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступаю! предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т.д.) за счет собственных средств.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

При внедрении системы добровольного медицинского страхования на региональном уровне (в области, крае и т. д.) необходимо в соответствующих нормативных документах указать, что государственные муниципальные медицинские учреждения обязаны реализовывать добровольные страховые программы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Тарифы на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию должны устанавливаться по соглашению страховщика (страховой организации) и производителя услуг (медицинского учреждения и т. п.).

Соответственно и размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа мри добровольном страховании могут быть взяты методы, используемые в личном страховании.

Программы добровольного медицинского страхования охватывают мероприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказания практической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи. Договор может предусматривать:

• более широкое использование права пациента на выбор лечащих специалистов и учреждений для получения необходимой помощи, включая ведущие клиники (а возможно, и направления в клиники других областей и городов), медицинские кооперативы и врачей индивидуальной практики;

• улучшенные условия содержания в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреждениях;

• предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;

• развитие системы семейного врача;

• увеличение сроков послебольничного патронажа и ухода на дому;

• диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;

• участие в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т. д.) этих учреждений и предприятий;

• страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам и материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат.

Подробные Правила добровольного медицинского страхования разрабатываются страховщиками индивидуально на основе общих Правил (Условий), разработанных Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью в Российской Федерации (Росстрахнадзором).

Личное страхование в целом является дополнительной формой государственного социального страхования и социального обеспечения.