Анальгетики.

Анальгезия – утрата болевой чувствительности. Делят на две группы наркотические и ненаркотические. От группы местных анестетиков отличается общим действием на организм, а от средств для наркоза тем, что не «выключают» сознание.

Наркотические анальгетики.

Лекарственные средства, которые при повторном применении могут вызвать психическую и физиологическую зависимость, оказывают прямое дозозависимое болеутоляющее действие. По происхождению делят на:

1.       Алкалоиды опия: морфин, кодеин, омнопон, морфилонг

2.       Синтетические и полусинтетические препараты: промедол, фентанил, суфентанил

Характерные черты наркотических анальгетиков.

1.       Сильная анальгетическая активность, способны купировать любую боль т.к. они действуют и на сами болевые рецепторы и на проведение импульсов и оказывают влияние на саму ЦНС.

2.       Имеют особое влияние на ЦНС:

• Способны вызывать эйфорию, при повторных применениях привыкание и зависимость
• Зависимость формируется очень быстро, особенно к алкалоидам опия (особенно быстро у женщин и детей)

Применение.

По особым показаниям: сильные боли, способные вызвать развистие болевого шока, при травмах, ожогах, операциях, инфаркте миокарда, в онкологии. Антагонисты – налоксон, налтрексон они устраняют и анальгетический и токсический эффект.

Механизм действия.

Они связываются со специфическими рецепторами (опиоидными) и возбуждают их и прекращают продвижение болевого импульса т.к. прекращается ПД в ноцирецепторах. Рецепторы впервые были найдены в антиноциптивной системе (системе которая подавляет боль, в отличии от ноциптивной – которая воспринимает боль – рецепторы ноцицепторы). Раздражителями для ноцицепторов служит брадикинин, гистамин, серотонин, глютамат, ионы К – эти рецепторы не избирательны.

Эндогенными лигандами к опиоидным рецепторам относят энкефалины (лей-энкефалин, мет-энкефалин) они выполняют роль медиаторов к опиоидным системам. Наркотические анальгетики возбуждают опиоидные рецепторы подобно эндогенным лигандам.

Наркотические анальгетики снимают любую боль т.к. возбуждают опиоидные рецепторы не только на периферии, но и в ЦНС. Нарушается восприятие боли, переносимость боли и уменьшают эмоциональную окраску боли. Большое количество опиоидных рецепторов находится в ЖКТ.

Типы опиоидных рецепторов:

• μ(мю)-R – с ними связана анальгезия, эйфория, лекарственная заивсимость, угнетение дыхание, миоз, регулируют процессы памяти, аппетит
• δ(дельта)-R – анальгезия, гипотермия, цептральное гипотензивное действие, угнетение дыхания
• к(каппа)-R – анальгезия, седативное действие, психозомиметический эффект
• σ(сигма)-R
• ε(эпсилон)-R

Классификация наркотических анальгетиков.

По отношению к опиоидным рецепторам:

1.       Агонисты опиоидных рецепторов (стимулируют все рецепторы):

• Препараты алкалоидов опия: морфин, кодеин, омпомон, морфилонг
• Синтетические препараты: фентанил, ремифентанил, промедол, пиритрамид

2.       Частичные агонисты опиоидных рецепторов: бупренорфин (бупрекс)

3.       Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов (одни типы стимулируют (дельта и каппа), другие блокируют (мю)): пентазоцин, налбуфин, буторфанол (меньше побочных эффектов, медленнее развивается зависимость)

4.       Антагонисты опиоидных рецепторов – это не анальгетики они вытестяют наркотические анальгетики из связи с рецепторами: налоксон, налтрексон

5.       Анальгетики смешанного действия: трамадол

Трамадол: взаимодействует с опиоидными μ-рецепторами и нарушает нейрональный захват норадреналина и серотонина. Трамадол усиливает сегментарное и нисходящее серотонинэргическое тормозящее влияние на передачу болевых импульсов в задних рогах спинного мозга.

Характеристика наркотических анальгетиков.

За эталон берут морфин. Влияние на ЦНС:

• Аналгезия
• Эйфория
• Дисфория – пентазоцин, налорфин
• Седативный эффект (сознание не выключается), сонливость (сон беспокойный, богатый сновидениями)
• Угнетение дыхания (уменьшается чуствительность к СО2 и ацидозу)
• Угнетение кашлевого центра: кодеин
• Гипотермия (в больших дозах) – угнетатется центр теплорегуляции, активируется центр теплоотдачи
• Подавляется выделение ФСГ, АКТГ, тестестерона
• Повышается выделение гормона роста, пролактина
• Стимулируется блуждающий нерв → брадикардия, бронхоспазм
• Возбуждение ядер глазодвигательного нерва – миоз
• Угнетение сосудодвигательног центра - снижение АД
• Угнетение рвотного центра, у 20% людец может возникунуть тошнота и ровта за счет стимуляции рвотных центров дна 4 желудочка
• Увеличивается выделение вазопрессина → увеличивается диурез
• Расширяются сосуды мозга из-за накопления СО2 → увеличение внутричерепного давления

Экстрацеребральные эффекты:

• Повышение тонуса бронхиальных мышц
• Спазм желче- и мочевыводящих путей
• Повышение тонуса сфинктеров ЖКИ и МВЛ
• Влияние на кишечник: увеличивается тонус гладкой мускулатуры, уменьшается перистальтика, увеличивается всасывание воды, уменьшается секреция pancreas → развивается обстипация (запор)
• Подавление рефлексов на дефекацию и мочеиспускание: морфин
• Расширение сосудов кожи

Синтетические наркотические анальгетики.

Переносятся легче, практически не угнетают дыхание, меньше развивается эйфория, зависимость. Не вызывают повышение тонуса гладких мышц внутренних органов.

Применение синтетических анальгетиков.

Нейролептанальгезия – вид обезболевания, который достигается совместным введением нейролептиками короткого действия дроперидол + наркотический анальгетик короткого действия фентанил = «Таламонал». Это позволяет проводить кратковременные оперативные вмешательства.

Атаралгезия – соединяют транквилизатор диазепам + наркотический анальгетик фентанил.

Фентанил: в 300 раз вильнее морфина, действует кратковрменно 20-30 минут. Выражено угнетает дыхание, но длится это секунды. Вызывает спастическое сокращение межреберных мышц.

Противопоказания ко всем наркотикам.

• Дети до года до 3 лет по жизненным показаниям, беременность, старческий возраст
• Высокое внутричерепное давление
• Эпилептический статус
• Бронхиальная астма
• Алкогольная интоксикация

Острое отравление НА.

• Выраженное угнетение сознания
• Угнетение дыхания
• Снижение АД
• Снижение температуры
• Сужение зрачков
• Клонико-тонические судороги

Лечение: симптоматическая терапия+налоксон

Хроническое отравление.

• Снижение умственной и физической работоспособности
• Снижение чувствительности R кожи, слизистых
• Исхудание, жажда, запоры

Лечить налоксоном нельзя!

Ненаркотические анальгетики.

Это препараты НПВС, не вызывают зависимости.

Механизм действия.

Они блокируют фермент цикло-окси-геназу, что в свою очередь блокирует образование из арахидоновой кислоты простогландинов, которые образуются в местах воспаления и сенсибилизируют рецепторы боли, повышая болевую чувствительность, а также воздействуя на центр терморегуляции, вызывают гипертермию => снимают боль связанную с воспалением. Т. к анальгеники это НПВС для них также характерен противовоспалительный и жаропонижающий эффект.

Показания к применению.

• Неревматические заболевания опорнодвигательного аппрата (миозиты, артриты, травма)
• Неврологические заболевния (радикульн, невралгия)
• Болевой синдром (головная, зубная боль)

Классификация ненаркотических анальгетиков:

1.       Препараты НПВС

• Парацетомол: анальгетик, антипиретик – противовоспалительный эффект отсуствует
• Метамезона натрий (анальгин) – производное пиразолона
• Кеторолак – оказывают сильный анальгетический эффект по которому может равняется с морфином
• Ацетилсалициловая кислота. Для анальгетиков выбирают препараты НПВС, которые оказывают сильное анальгитическое действие и при этом практически не оказывают противовспалительное действие.

2.       Агонисты серотониновых рецепторов: суматриптан, золмитриптан, наратриптан используют при мегрен, они нормализуют тонус сосудов мозговых оболочек.

3.       Препараты других фармакалогических групп:

• α2-адреномиметик: Клофеллин
• Антидепрессанты имизин
• Противосудорожные средства: карбамазепин

4.       Комбинированные препараты: цитромон, колдрекс, пентальгин (метамизол+напроксен+кодеин+фенобарбитал), баралгин (при боли вызванной спазмом)