Антиаритмические средства. Классификация препаратов по Воген-Вильямсу.

Антиаритмические средства. Классификация препаратов по Воген-Вильямсу. Механизмы противоаритмические действия препаратов разных групп и фармакологические эффекты. Показания и противопоказания к применению. Препараты терапии внутрисердечных блокад.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СР-ВА

Классификация

I класс Блокаторы Na каналов (тормозят скорость деполяризации)

II класс   β –Адреноблокаторы (снижают автоматизм, проводимость, секрецию ренина)

 III класс Средства, замедляющие реполяризацию; блокаторы калиевых каналов

IV класс Блокаторы кальциевых каналов

I. Ср-ва, преимущественно блокирующие ионные каналы кардиомиоцитов

1. Ср-ва, блокирующие натриевые каналы (1 ГРУППА!)

a)    Подгруппа 1А (удлиняющие реполяризацию)

Хинидин        Прокаинамид

Аймалин       Дизопирамид

b)    Подгруппа 1В (укорачивающие реполяризацию)

            Лидокаин      Мексилетин

Тримекаин   Дифенин-противоэпилептическое

Токаинид

c)    Подгруппа 1С (не влияющие на реполяризацию)

            Пропафенон      Флекаинид

Энкаинид            Этмоизин

Этацизин            

2. Ср-ва, блокирующие кальциевые каналы (4 ГРУППА!)

Верапамил

Дилтиазем

3. Ср-ва, блокирующие калиевые каналы (3 ГРУППА!)

Амиодарон        Сотадол

Орнид                  Ибутилид

Дофетилид         Нибентан

Сематилид         Азимилид

II. Ср-ва, влияющие преимущественно на рецепторы эфферентной иннервации ©

1. Ср-ва, ослабляющие адренергические влияния (2 ГРУППА!)   При тахиаритмиях

a)       β-адреноблокаторы

анаприлин            надолол

соталол                 атенолол

ацебуталол          окспренолон

2. Ср-ва, усиливающие адренергические влияния  При брадиаритмиях 

a)       В-адреномиметики

                Изадрин

b)       Симпатомиметики  

                Эфедрин

3. Ср-ва, ослабляющие холинергические влияния

a)       М-холиноблокаторы

                атропин

III.      Разные ср-ва, обладающие антиаритмической активностью

1.       СГ (дигоксин, строфантин)

2.       Аденозин

3.       Электролиты (р-ры калия и магния)

4.       Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл)

5.       Мидронат, куэксим Ку-10

Противоаритмические средства — лекарственные средства, применяемые при нарушениях ритма (аритмиях) сокращений сердца: экстрасистолии, тахиаритмиях (синусовая тахикардия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание), брадиаритмиях и блокадах сердца.

Классификация препаратов по Воген-Вильямсу:

I класс Блокаторы Na каналов (тормозят скорость деполяризации)

 IА-Хинидн,Новокаинмаид,Аймалин

 IВ- Лидокаин, Дифенин

 IС- Пропафенон, Аллопенин

прежде всего используют для купирования фибрилляции предсердий (ФП) и профилактики ее рецидивов, лечения трепетания предсердий (малоэффективны), пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

Хинидин — (алкалоид коры хинного дерева). Действуя на кардиомиоциты, хинидин блокирует натриевые каналы и поэтому замедляет процессы деполяризации. Кроме того, хинидин блокирует калиевые каналы и поэтому замедляет реполяризацию.

Побочные эффекты хинидина: снижение силы сокращений сердца, снижение артериального давления, головокружение, нарушение атриовентрикулярной проводимости, цинхонизм (звон в ушах, снижение слуха, головокружение, головная боль, нарушения зрения, дезориентация), тошнота, рвота, диарея, тромбоцитопения, аллергические реакции. Хинидин, как и многие другие противоаритмические средства, у части больных (в среднем у 5%) может вызывать сердечные аритмии — аритмогенное (проаритмическое) действие.

новокаинамид в отличие от хинидина меньше влияет на сократимость миокарда. Побочные эффекты прокаинамида: артериальная гипотензия (связана с ганглиоблокирующими свойствами прокаинамида), гиперемия лица, шеи, нарушения атриовентрикулярной проводимости, тошнота, рвота, головная боль, бессонница. При длительном применении прокаинамида возможны гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, развитие синдрома системной красной волчанки

Лидокаин — местный анестетик и одновременно эффективное противоаритмическое средство. В связи с низкой биодоступностью препарат вводят внутривенно. Действие лидокаина кратковременно (t1/2 1,5-2 ч ), поэтому обычно растворы лидо-каина вводят внутривенно капельно.

В волокнах Пуркинье лидокаин замедляет скорость быстрой деполяризации в меньшей степени, чем хинидин. Лидокаин снижает возбудимость и проводимость (меньше, чем хинидин), снижает автоматизм и уменьшает ЭРП волокон Пуркинье (отношение ЭРП к длительности потенциала действия увеличивается).

Побочные эффекты лидокаина: умеренное угнетение атриовентрикулярной проводимости (противопоказан при атриовентрикулярном блоке II—III степени), повышенная возбудимость, головокружение, парестезии, тремор.

При передозировке лидокаина возможны сонливость, дезориентация, брадикардия, атриовентрикулярный блок, артериальная гипотензия, угнетение дыхания, кома, остановка сердца.

дифенин - противоэпилептическое средство, которое обладает также противоаритмическими свойствами, сходными со свойствами лидокаина особенно эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами.

пропафенон— значительно замедляют скорость быстрой деполяризации, замедляют спонтанную медленную деполяризацию и мало влияют на реполяризацию  волокон Пуркинье. Препараты эффективны при суправентрикулярных аритмиях, при желудочковых экстрасистолах и тахиаритмиях, но обладают выраженными аритмогенными свойствами (могут вызывать аритмии у 10-15% больных), снижают сократимость миокарда. Поэтому их применяют только при неэффективности других противоаритмических средств. Назначают внутрь и внутривенно.

II класс   β –Адреноблокаторы (снижают автоматизм, проводимость, секрецию ренина)

-Атенолол

-Метапролол

-Надолол

-Ацебуталол

  Пропранолол и другие β-блокаторы используют прежде всего для лечения наджелудочковой экстрасистолии и тахикардии, а также синусовой тахикардии при гипертиреозе или гиперкинетическом синдроме.

Побочные эффекты β -адреноблокаторов: сердечная недостаточность, брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, повышенная утомляемость, повышение тонуса бронхов (противопоказаны при бронхиальной астме), сужение периферических сосудов, усиление действия гипогликемических средств (устранение гипергликемического действия адреналина).

 III класс Средства, замедляющие реполяризацию; блокаторы калиевых каналов

-Амиодарон

-Соталол

-Ибутилид

-Дофетилид

 являются наиболее эффективными средствами для лечения желудочковых нарушений ритма, в том числе опасных для жизни.

Амиодарон — йодсодержащее соединение (сходен по строению с тиреоидными гормонами). Высокоэффективен при разных. Препарат назначают внутрь, реже — внутривенно капельно.

Амиодарон блокирует К+-каналы и замедляет реполяризацию в волокнах проводящей системы сердца и в волокнах рабочего миокарда. В связи с этим увеличивается длительность потенциала действия и ЭРП.

Амиодарон обладает неконкурентными а-адреноблокирующими свойствами и расширяет кровеносные сосуды.

При длительном систематическом применении амиодарона отмечают светло-коричневые отложения по периметру роговицы (обычно не нарушают зрения), а также отложения в коже, в связи с чем кожа приобретает серо-голубой оттенок и становится высокочувствительной к ультрафиолетовым лучам.

Другие побочные эффекты амиодарона:

•  брадикардия;
• снижение сократимости миокарда; ;
•  повышение тонуса бронхов;:
• тремор, атаксия, парестезии;
•  гиперфункция щитовидной железы или гипофункция щитовидной железы;
• нарушения функции печени;
• интерстициальный пневмонит
• тошнота, рвота

IV класс Блокаторы кальциевых каналов

-Верапамил

-Амладепин

-Нифедипин

  Эти ЛС чаще всего используют при наджелудочковых тахикардии и экстрасистолии. Верапамил снижает автоматизм синоатриального узла  и поэтому урежает сокращения сердца. Верапамил снижает проводимость и автоматизм атриовентрику-лярного узла. Верапамил ослабляет" сокращения сердца, расширяет коронарные и периферические артериальные сосуды; артериальное давление снижается

Побочные эффекты верапамила: брадикардия, снижение сократимости миокарда, затруднение атриовентрикулярной проводимости, артериальная гипотензия, головокружение, констатация, периферические отеки.

Средства, применяемые при брадиаритмиях и блокадах сердца

Блокадами сердца называют нарушение проводимости проводящей системы сердца. Наиболее частой формой блокады сердца является атриовентрикулярный блок. Для повышения атриовентрикулярной проводимости применяют атропин (устраняет тормозное влияние вагуса на атриовентрикулярный узел), а при недостаточной эффективности — изопреналин (облегчает атриовентрикулярную проводимость за счет стимуляции β -адренорецепторов).