Особенности построения тарифов в ДМС

Принятию рисков на страхование предшествует процедура андеррайтинга— группировка страхователей и их классификация по степени риска наступления страхового события. Основными факторами клас сификации рисков при добровольном медицинском страховании являются: возраст, пол, род профессиональной деятельности и условия труда, место проживания, личный и семейный анамнез, оценка состояния здоровья и образ жизни (вредные привычки). Для выявления перечисленных факторов используют анамнез, медицинский осмотр, анализ документации, анкетирование. Условиями проведения андеррайтинга являются принципы этики и конфиденциальности.

Основой страховых тарифов в ДМС являются цены на медицинские услуги. Исходя из них и вероятности заболевания производится расчет базовых тарифов.

Расчет тарифных ставок производится отдельнодля каждого из основных видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и комплексной (включающей амбулаторно-поликли-ническую и стационарную помошь). Дополнительно могут быть выделены скорая медицинская помощь, дневные стационары, диагностические стационары и т.д. Кроме того, тарифы могуг быть исчислены для каждой программы ДМС, предлагаемой страховой организацией. Так, программы могут различаться по объемам и стоимости заложенных в них видов медицинской помощи и услуг. При расчете тарифных ставок но ДМС используются данные статистики здравоохранения или медицинской статистики, которые учитывают как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.

В основном договоры ДМС заключаются сроком на один год. В лом случае тарифы рассчитываются дифференцированно в зависимости от принадлежности застрахованных лиц к определенной группе риска для каждого возраста. Текущие страховые выплаты при этом осуществляются за счет страховых взносов, поступающих в данный финансовый год.

При заключении долгосрочных контрактов ДМС для расчета страховых тарифов принимается во внимание не только рост возрастной заболеваемости, но и изменение демографического фактора во Времени, изменение статистики заболеваемости застрахованных в течение срока страхования, возможная кумуляция страхуемых рисков. Страховые взносы при этом используются как для финансирования текущих выплат, так и для создания резервов, предназначенных для предстоящих выплат с учетом изменения степени риска у разных возрастных категорий застрахованных.

Договоры добровольного медицинского страхования заключаются с лицами, отличающимися по возрасту, состоянию здоровья, условиям труда, образу жизни и т.д. Поэтому вероятности наступления заболеваний в разных группах лиц различны. В связи с этим вырабатываются общие принципы дифференциации тарифных ставок поданным признакам.

Далее необходимо рассчитать убыточность страховой суммы, которая будет закладываться в страховой тариф. Алгоритм этого расчета может быть следующим.

Допустим, ч го на одно обращение пациента к врачу по поводу заболевания с выдачей больничного листа приходится семь посещений поликлиники (консультации, процедуры, сдача анализов и т.д.). Если стоимость каждого посещения (предположительно) одинакова и составляет (условно) 300 руб., то стоимость одного обращения по поводу выявленного заболевания равна 2100 руб. (7 - 300 руб.). Чтобы определить средний размер страховой суммы, предположим, что максимальное количество посещений, приходящееся на одно обращение по поводу заболеваний, составляет 15. Тогда требуемая для покрытия затрат страховщика страховая сумма должна быть не менее чем 4500 руб. (15 • 300 руб.).

Отсюда — доля затрат поликлиники относительно страховой суммы (коэффициент тяжести) составит 0,47 (2100 : 4500).

На основании вероятности наступления страхового случая и исчисленного коэффициент тяжести рассчитаем основу петто-ставки:

Г0 = 0.46 • 0.47 = 0,22. Затем рассчитаем рисковую надбавку (о):

,-О;0Ж. «Mm.

/V   q      1000 0,46 При коэффициенте Лапласа, равном 2 ед., тариф нетто (7И) равняется:

Г„ = Та + 2а = 0,22 + 2 • 0,034 = 0.29. Тариф брутто (Тс<) равен:

Т                           0 29

Тб = -^- = -^-=0,32. 1 - /     1-0,1

Страховая премия при страховой сумме 4500 руб. составит:

0,32-4500= 1440 руб.

Ответ: 1440 руб.

Пример Б

Страховая организация производит добровольное медицинское страхование по программе «Амбулаторное лечение», включающей в себя оплату страховщиком медицинских услуг по лечению следующих классов заболеваний: (I) инфекционные и паразитарные болезни. (2) болезни эндокринной системы. (3) болезни крови и кроветворных органон, (4) болезни нервной системы. (5) болезни органов пищеварения, (6) болезни органов дыхания. (7) болезни мочеполовой системы. (X) болезни кожи, (9) болезни костно-мышечпой системы. (10) травмы и (правления.

Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу заболевания, входящего в программу ДМС. за оказанием медицинской помощи.

У страховой организации имеется статистика о количестве обращений застрахованных за медицинской помощью по каждому из классов заболеваний:

Стоимость одного посещения — 200 руб., среднее число посещений, приходящихся на одно обращение, — S; максимальное число посещений, приходящихся на одно обращение, — 21.

Предполагаемое количество договоров страхования, которое компания заключит по данной программе в текущем году, — 250.

Требуемая гарантия безопасности — 95% (коэффициент гарантии безопасности — 1,645).

Доля нагрузки в структуре тарифной ставки — 20%.

Рассчитать страховую премию.

Ответ: 1260 руб.