Местные анестетики. Классификация по химической структуре.

Местные анестетики. Классификация по химической структуре. Механизм анестезирующего действия. Применение препаратов для разных видов анестезии. Факторы, пролонгирующие анестезирующий эффект. Сравнительная характеристика препаратов с новокаином. Причины идиосинкразии к новокаину.

Классификация химическая

1.     Сложные эфиры ароматических кислот:

Пр. Бензойной к-ты

Кокаин

Пр. Парааминобензойной к-ты

Новокаин

Дикаин

Анестезин

2.     Замещенные амиды кислот:

Пр. Кселидина: 

Лидокаин

Тримекаин

Пр. Пиперидина:

Пиромекаин

Бупивакаин

Пр. Бензофурана:  

Бензофурокаин

Пр. Тиофенолов: 

Артикаин=ультракаин

Анестезирующие средства (местные анестетики)

Средства, применяемые для поверхностной анестезии

§     Кокаин

§     Дикаин

§     Анестезин

§     Пиромекаин

Средства, применяемые примущественно для инфильтрацонной и проводниковой анестезии

§     Новакаин

§     Тримекаин

Средства, применяемые для всех видов анестезии

§     Лидокаин

Местные анестетики — вещества, которые способны временно, обратимо блокировать чувствительные рецепторы. В первую очередь блокируются болевые рецепторы, а затем температурные, тактильные.

Кроме того, местные анестетики нарушают проведение возбуждения по нервным волокнам. Прежде всего, нарушается проведение по чувствительным нервным волокнам; однако в более высоких концентрациях местные анестетики способны блокировать и двигательные волокна.

Механизм действия местных анестетиков обусловлен блокадой Na+-каналов в мембранах нервных окончаний и волокон. В связи с блокадой Na+-каналов нарушаются процессы деполяризации мембраны нервных окончаний и волокон, возникновение и распространение потенциалов действия.

Местные анестетики — слабые основания. Неионизированная (непротонированная) часть молекул вещества проникает внутрь нервных волокон, где образуется ионизированная форма анестетика, которая воздействует на цитоплазматическую (внутриклеточную) часть Na+-каналов. В кислой среде местные анестетики значительно ионизируются и не проникают в нервные волокна. Поэтому в кислой среде, в частности, при воспалении тканей действие местных анестетиков ослабляется.

При резорбтивном действии местных анестетиков может проявиться их влияние на ЦНС. В этом случае местные анестетики могут вызывать беспокойство, тремор, судороги (угнетение тормозных нейронов), а в более высоких дозах оказывать угнетающее влияние на дыхательный и сосудодвигательный центры.

Местные анестетики угнетают сократимость миокарда, расширяют кровеносные сосуды (прямое действие, связанное с блокадой Na+-каналов, а также угнетающее влияние на симпатическую иннервацию), снижают артериальное давление. Исключение составляет кокаин, который усиливает и учащает сокращения сердца, суживает сосуды, повышает артериальное давление.

Наиболее ценным свойством местных анестетиков является их способность блокировать болевые рецепторы и чувствительные нервные волокна. В связи с этим их используют для местного обезболивания (местной анестезии), в частности, при хирургических операциях.

Виды анестезии.

Терминальная анестезия. 

Плохо растворимые вещества (анестезин) применяются в качестве присыпок, мазей (при лечении ожогов, ран и др.), легко растворимые – в виде растворов и аэрозолей.

Инфильтрационная анестезия.

Обеспечивается путем прямого воздействия на окончания нервных волокон анестетика, которым инфильтрируют подкожную жировую клетчатку. Чаще всего используют 0,25 – 0,5% растворы новокаина и лидокаина. Для пролонгации эффекта их смешивают с адреналином в концентрации 1:200 000 до 1:250 000.

Проводниковая (регионарная) анестезия.

 Препарат вводят в околоневральное пространство, чтобы вызвать прекращение проводимости импульса. При этом происходит утрата чувствительности иннервируемой области.

Эпидуральная (перидуральная) анестезия.

Является разновидностью проводниковой анестезии, при этом анестетик вводят в пространство между наружным и внутренним листками твердой оболочки спинного мозга. Анестетик воздействует на передние и задние корешки спинного мозга, включая иннервацию нижней половины туловища.

Спиномозговая анестезия.

Разновидность проводниковой анестезии – препарат вводят в субарахноидальное пространство.  Чаще других при этом виде анестезии используют новокаин и лидокаин. При выполнении анестезии блокируются симпатический отдел нервной системы, что приводит к расширению артериол, снижению венозного тонуса. Сердечный выброс и АД снижаются. При спиномозговой анестезии лидокаином вызывается и миорелаксационный эффект, поэтому эти средства нельзя применять при операциях в областях расположенных выше диафрагмы.

Кроме того, местные анестетики используются путем внутривенного введения  для купирования  болевого синдрома при злокачественных новообразованиях, при остром панкреатите и в других случаях.

Поверхностная анестезия (терминальная анестезия) — в основном анестезия слизистых оболочек (глаз, носа, носоглотки и т.д.). При нанесении анестетика на слизистую оболочку она утрачивает чувствительность, так как анестетик блокирует чувствительные нервные окончания (терминали) в слизистой оболочке.

Поверхностная анестезия используется в глазной практике (например, при удалении инородных тел из роговицы), в оториноларингологии (при операциях на слизистой оболочке носа, носоглотки), а также при интубации, введении бронхоскопов, эзофагоскопов и др.

При нанесении анестетиков на слизистые оболочки возможно частичное всасывание веществ и проявление резорбтивного токсического действия. Для уменьшения всасывания анестетиков к их растворам добавляют сосудосуживающие вещества, например, адреналин.

Предупреждение всасывания анестетиков не только уменьшает их токсичность, но и удлиняет их действие.

Проводниковая анестезия (регионарная анестезия). Если раствор местного анестетика ввести в ткань, окружающую нерв, который содержит чувствительные волокна, то в месте введения анестетика происходит блокада чувствительных нервных волокон. В связи с этим вся область, иннервируемая данным нервом, утрачивает чувствительность. Такой вид местного обезболивания носит название проводниковой анестезии (блокада нервных проводников).

Так как при этом виде анестезии местный анестетик вводится в ткани и частично попадает в общий кровоток, возможно его резорбтивное действие. Поэтому для проводниковой анестезии нельзя использовать токсичные анестетики (например, тетракаин). Для уменьшения всасывания и удлинения действия местных анестетиков к их растворам добавляют сосудосуживающие вещества (адреналин и др.). Проводниковая анестезия используется для проведения хирургических операций на конечностях, в зубоврачебной практике и т.д.

Разновидностью проводниковой анестезии является эпидуральная (перидуральная) анестезия. Раствор анестетика вводят в эпидуральное пространство (между твердой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала). При этом происходит блокада корешков спинномозговых нервов. Эпидуральную анестезию используют при операциях на нижних конечностях, органах малого таза. В частности, эпидуральную анестезию используют при кесаревом сечении.

Субарахноидальная анестезия (спинальная анестезия, спинномозговая анестезия). Раствор анестетика вводят в субарахноидальное пространство (в спинномозговую жидкость) на уровне поясничного отдела спинного мозга. При этом происходит блокада чувствительных волокон, поступающих в пояснично-крестцовый отдел спинного мозга, и развивается анестезия нижних конечностей и нижней половины туловища, включая внутренние органы. Субарахноидальная анестезия используется обычно при операциях на органах малого таза и нижних конечностях. Из-за блокады симпатических волокон при субарахноидальной анестезии может снижаться артериальное давление; для предупреждения артериальной гипотензии вводят эфедрин.

Инфильтрационная анестезия. Раствор местного анестетика невысокой концентрации (0,25-0,5%), но в больших количествах (200-500 мл) под давлением вводят в ткани (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, ткани внутренних органов). Происходит «пропитывание» (инфильтрирование) тканей раствором анестетика. При этом блокируются чувствительные нервные окончания и чувствительные нервные волокна, которые находятся в зоне действия анестетика.

Инфильтрационную анестезию используют при многих хирургических операциях, в том числе при операциях на внутренних органах. Так же, как и для проводниковой анестезии, для инфильтрационной анестезии нельзя применять токсичные анестетики, так как они могут попадать в общий кровоток и оказывать резорбтивное . токсическое действие.

Растворяют анестетики для инфильтрационной анестезии обычно в гипотоническом (0,6%) или изотоническом (0,9%) растворе натрия хлорида. Для уменьшения всасывания анестетиков и удлинения их действия к их растворам обычно добавляют адреналин.

Разумеется, для проводниковой, эпидуральной, субарахноидальной и инфильтрационной анестезии используют только стерильные растворы анестетиков.

Факторы, пролонгирующие анестезирующий эффект.

Механизм блокирующего действия определяется анестезиоформной или фармакоформной группой. Эта группа, которая определяет фармакологическую активность соединений. Химическая структура имеет три основных фрагмента:

1.        Ароматическое кольцо.

2.        Промежуточную цепь.

3.        Аминогруппу.

Ароматическая группа обладает липофильностыо и  отвечает за:

42)   силу и избирательность местно-анетсезирующегно действия;

43)   липоидотропность;

44)   взаимодействие с мембранами.

Ароматическую группу называют анестезийоформной группой, поскольку именно она проникает через клеточную мембрану нервного волокна и определяет наличие местноанестезирующего эффекта веществ.

Промежуточная группа отвечает за:

1) стойкость; 2) продолжительность действия местного анестетика (чем меньше радикалов, тем длительнее действие местного анестетика).

Эфирные связи крайне нестабильны и все эфирные анестетики легко гидролизуются и в растворе, и во время инъекции, и в плазме. Так как этот процесс протекает достаточно быстро, эфирные анестетики отличаются низкой токсичностью, но и слабым кратковременным эффектом. В отличие от амидных анестетиков, которые гораздо более стабильны.

Аминогруппа отвечает за гидрофильность (растворимость в воде) местного анестетика:

Вазоконстрикторы: адреналин, мезатон, норадреналин, левонорнефрин, вазопрессин, фелипресин.

Положительные свойства вазоконстрикторов: снижают токсичность действия анестетика, способствуют его депонированию, пролонгируют действие анестетика, меньшее кол-во препарата применяется, минимальное кровотечение в месте анестезии, снижает аллергизацию.

Отрицательные свойства вазоконстрикторов: уменьшение питания тканей, возможность вторичного кровотечения, повышение артериального давления, тахикардия, аритмии, вызывают бронхоспазм, могут вызвать аллергическую реакцию.

Сравнительная характеристика препаратов с новокаином.

       Сульфаниламиды тоже производные ПАБК, т.е. конкурируют с новокаином.

В очаге воспаления кислая среда – новокаин не диссоциирует.   

Увеличение длительности действия при применении адреналина в комбинации с местным анестетиком связанно, с сужением сосудов и увеличением времени всасывания.

Токсичность анестетиков

•          ЦНС

–         кокаинизм

–         судороги

•          Периферическая нервная система (нейротоксичность)

–         остаточные токсические эффекты на ткань нерва (хлорпрокаин)

•          Сердечно-сосудистая нервная система

•          коллапс (наиболее токсичен бупивакаин)

•          Кровь

–                     метгемоглобинемия

•          Аллергические реакции

–         особенно опасен новокаин

Причины идиосинкразии к новокаину

Идиосинкразия – это генетически обусловленное, своеобразное реагирование на определенное лекарство при первом приеме. Причиной идиосинкразии является недостаточное количество или низкая активность ферментов.

Хотя новокаин несравненно более безопасен, чем кокаин, однако и при анестезии новокаином могут наблюдаться токсические явления. Обычно это бывает связано с повышенной индивидуальной чувствительностью к новокаину (идиосинкразия).

Токсическое действие новокаина характеризуется явлениями возбуждения центральной нервной системы, переходящими в параличи, и напоминает токсические эффекты кокаина.

При повышенной чувствительности к новокаину указанные явления могут возникнуть и при обычных дозах препарата. Редко встречающаяся идиосинкразия к новокаину обусловливает дерматит, шелушение кожи, крапивницу при попадании его на кожу.