Классификация дизартрии, характеристика основных форм и степеней нарушения.     - Шпаргалки по дисциплине Логопедия

Дизартрия – нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Ведущим дефектом  при  дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, связанное с органическим  поражением центральной и периферической нервной системы.

 Для дизартрии характерны: нарушение артикуляционной моторики в виде изменения тонуса артикуляционных мышц, ограничения объема их произвольных движений, координаторных расстройств, различного рода синкенезий, тремора, гиперкинезов языка, губ, нарушения дыхания; расстройства голосообразования. Речь при дизартрии смазанная, нечеткая. Нередко нарушение темпа речи, который может быть ускоренным (тахилалия) или чаще замедленным (брадилалия). Иногда отмечаются чередования  ускоренного и замедленного темпа речи. Фраза формулируется нечетко, недоговаривается, беспорядочно расставлены смысловые ударения, нарушается расстановка пауз, характерны пропуски звуков, слов, бормотание  к концу  фразы. Наблюдаются  и нарушения голоса: голос обычно тихий, часто неравномерный – то тихий, то громкий, монотонный, иногда гнусавый, часто хриплый. При дизартрии нарушения лексико-грамматической стороны речи не являются ведущими. Однако, поражение двигательных механизмов речи в доречевом периоде в сочетании с сенсорными расстройствами может приводить к сложной дезинтеграции и патологии всех звеньев речевого развития ребенка  с церебральным параличом. У детей с ДЦП  дизартрия нередко сочетается со снижением слуха, часто отмечается недоразвитие фонематического слуха.

 В основу классификации дизартрии положен принцип локализации, синдромологический подход. Кроме того, учитывается степень понятности речи для окружающих. На основе принципа локализации различают псевдобульбарную, бульбарную, экстрапирамидальную, мозжечковую и корковую формы дизартрии. На основе синдромологического подхода: спастико-паретическую, спастико-ригидную, гиперкинетическую и атактическую формы. Наблюдения показывают, что более целесообразной является классификация по принципу локализации ввиду большей четкости различных форм дизартрии. Кроме того,  системный подход к их анализу дает возможность вести логопедическую работу более дифференцированно. Синдромологическая оценка характера нарушения артикуляторной моторики представляет значительную диагностическую сложность для невропатолога. Она не производится логопедами, так как в ее основе лежит тонкая дифференциация неврологических симптомов. В ряде  случаев полезно сочетать оба подхода. Клинические формы дизартрии:

-  бульбарная дизартрия. Характер поражения мозга: одностороннее (право- или левостороннее) или двустороннее поражение периферических двигательных нейронов (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного). Патогенез (особенности двигательных расстройств): избирательные, вялые преимущественно право- или  левосторонние параличи мышц речевого аппарата  (языка, губ, мягкого неба и глотки, гортани, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных). Атрофия этих мышц, их атония (язык вялый, дряблый).  Снижены  или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Расстройства любых непроизвольных и произвольных движений и соответствующих группах мышцах. Клинические симптомы: голос слабый, глухой, истощающийся. Гласные и звонкие звуки оглушены. Тембр речи изменен по типу открытой гнусавости. Артикуляция гласных приближена к нейтральному гласному звуку, артикуляция согласных упрощена. Смычные согласные и вибрант  Р заменяются соответствующими щелевыми. Характер щели у щелевых звуков тоже упрощается. В результате в речи доминируют глухие плоскощелевые звуки. Нередки избирательные расстройства артикуляции в соответствии с  избирательным распределением вялых парезов. Речь замедленна, резко утомляет больного.

- экстрапирамидальная дизартрия (подкорковая). Характер поражения мозга:  различные поражения подкорковых ядер мозга и их нервных связей. Патогенез: экстрапирамидальные расстройства мышечного тонуса в виде гипертонии, гипотонии и дистонии. Насильственные движения (гиперкинезы) в мышцах речевого аппарата в виде дрожания (например, интонационный тремор), медленных червеобразных сокращений мышц (например, при двойном атетозе), быстрых ритмических сокращений одних и тех же мышц (например, при  миоклонии), быстрых внезапных сокращений разных мышечных групп (например, при хорее). Клинические симптомы: расстройства произношения чрезвычайно разнообразны, часто непостоянны. Голос бывает напряженным, резким, хриплым, колеблющимся в тембре и громкости.  Иногда голос в процессе речи затухает и переходит в шепот.  Иногда артикуляция гласных бывает нарушена больше, чем согласных. Отдельные слова и звуки могут произноситься правильно, но в момент гиперкинеза они  оказываются резко искаженными и невнятными. Как правило, расстраиваются темп, ритм и мелодика речи. Больной замечает свои  особенности артикуляции.

- мозжечковая дизартрия. Отмечается при поражении мозжечка и его связей. Для этой формы дизартрии, прежде всего, характерна выраженная асинхронность между дыханием, фонацией и артикуляцией. Речь становится  замедленной по темпу, толчкообразной с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы – скандированная речь наблюдается мозжечковая дизартрия при атонически-астатической форме ДЦП паралича, а  также при некоторых других формах заболевания, осложненных астатически-атоническим синдромом. Тонус в артикуляционной мускулатуре при этой форме дизартрии обычно понижен: губы и язык гипотоничны, подвижность их ограничена, мимика вялая. Ввиду  гипотонии и паретичности  артикуляционных мышц, атаксии с  явлениями  гиперметрии  ребенок с трудом воспроизводит и удерживает определенные артикуляционные уклады. В фонетическом отношении страдает, прежде всего, произношение тех звуков, для которых требуется достаточная четкость и дифференцированность артикуляторных движений (переднеязычные звуки), а также достаточная мышечная сила сокращения губных и язычных мышц (губные и взрывные звуки). Ввиду паретичности мышц мягкого неба при этой форме обычно имеет место открытая гнусавость. При мозжечковой дизартрии, как и при некоторых других формах, нередко отмечаются проявления оральной диспраксии с нечеткостью кинестетического восприятия в речевой мускулатуре. В процессе становления речи у этих детей исключительно важное значение имеют занятия по выработке синхронности голоса и дыхания. Большое место в речевой терапии, так же как и при экстрапирамидальной  дизартрии, занимают логоритмика, речевая игротерапия и пение. Большая работа ведется над развитием координации между дыханием, фонацией, артикуляцией и движением в скелетной мускулатуре.

- кинестетическая постцентральная корковая дизартрия. Характер поражения мозга: одностороннее поражение постцентральных полей коры (их нижних отделов) доминантного, обычно левого полушария мозга. Патогенез: апраксия кинестетическая типа. Распад кинестетических обобщенных схем артикуляции шумовых признаков звуков в структуре слога с трудностями различения соответствующих артикуляционных укладов. Клинические симптомы:  голос и тембр речи не расстроены. В процессе речи заменяются шумовые признаки звуков: признаки места образования (особенно язычных согласных), признаки способа образования (особенно африкатов и шипящих), признаки твердости и мягкости. Эти нарушения артикуляции непостоянны, лабильны, вследствие чего замены звуков бывают неоднозначны (п – м,  п – т и др.). даже в тяжелых случаях кинестетической дизартрии тот или иной шумовой артикуляционный признак может искажаться не в 100% случаев.  Ребенок – дизартрик слышит свои ошибки артикуляции и активно (под контролем слуха и кинестетических ощущний) пытается их исправить, что приводит к нарушениям плавности и замедлению речи.

-  кинетическая премоторная корковая дизартрия. Характер поражения мозга: одностороннее поражение премоторных полей коры (их нижних отделов) доминантного полушария мозга. Патогенез:  апраксия кинетического типа. Распад временных обобщенных схем артикуляторного действия с напряженностью, замедленностью отдельных движений, распадом артикуляторных действий на  соответствующие их элементы;  трудности переключений с одного элемента на другой, персеверации. Клинические симптомы:  голос звучный, тембр речи не нарушен. Ритмические структуры слов имеют тенденцию к превращению в цепочки открытых передних ударных слогов. Артикуляция согласных напряжена. Начальная и конечные согласные нередко удлинены или толчкообразны. Характерны замены щелевых звуков не смычные.  Переходные фазы артикуляции часто превращаются в самостоятельные звуки – вставки. Наблюдаются пропуски звуков в стечениях согласных и упрощения аффрикат (ц – с, тс). Чрезнерная напряженность артикуляции косвенно приводит к усилению громкости голоса, избирательному оглушению звонких смычных и реже щелевых согласных.

-  псевдобульбарная дизартрия. Характер поражения мозга: обязательно двустороннее поражение центральных двигательных кортико-бульбарных нейронов. Патогенез:  наряду с центральными спастическими параличами мышц речевого аппарата у ребенка, как правило, наблюдаются экстрапирамидные нарушения мышечного тонуса, различные гиперкинезы, а иногда и другие двигательные расстройства. Сложность и неоднозначность патогенеза псевдобульбарной дизартрии определяет и особенности ее клинических проявлений. Эта форма у детей обычно входит в синдром ДЦП, возникающего в раннем детском возрасте (преимущественно до 2 лет) в связи с травматическими или воспалительными заболеваниями головного мозга. Нередко ДЦП является последствием родовой травмы. Нарушения моторики у этих  детей носят широкий характер. Часто страдает и моторика в верхней части лица (движения глаз, бровей), вследствие чего лицо бывает неподвижным, маскообразным, амимичным, наблюдается общая  моторная неловкость, неуклюжесть, причем у одних  детей  оказывается более пострадавшей правая сторона тела, у других – левая. Родители отмечают, что ребенок не может себя обслужить -  сам не одевается, не обувается, плохо бегает и прыгает. Естественно, что все функции неречевого характера, в которых необходимо участие языка, губ и других частей речевого аппарата, оказываются также неполноценными: ребенок плохо пережевывает пищу, плохо ее глотает, не умеет вовремя проглотить и задержать усиленно выделяющуюся слюну, поэтому наблюдается обычно более или менее сильно слюнотечение (саливация). Клинические симптомы: голос  слабый, сиплый и хриплый, гласные и согласные звуки  произносятся глухо, но иногда наряду с оглушением звонких согласных, наблюдается и озвончение глухих согласных. Тембр речи  гнусавый, особенно гласных заднего ряда и твердых согласных со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ч, ц). артикуляция гласных сдвинута назад. Артикуляция согласных упрощена и тоже сдвинута назад. Смычные согласные и вибрант  Р заменяются на щелевые. Щелевые согласные со сложной формой щели превращаются в плоскощелевые. Артикуляция твердых согласных нарушается больше, чем мягких. Больной слышит свои дефекты произношения и активно старается их преодолеть. Однако его усилия приводят, как правило, к нарастанию гипертонии в парализованных группах мышц и, следовательно, к усилению патологических особенностей артикуляции.